国外高等医学教育改革基本状况人类跨入21世纪，世界经济的一体化和现代科技的长足进步己经成为中国经济发展和 社会进步的趋势，卫生服务模式和体制的改革以及科技进步带來的医学诊断、治疗、预防的 理论、方法和手段的发展，都对传统的人才培养模式提出了新的挑战，而国内高等教育的跨 越式发展以及中国加入世界贸易组织对医药人才的结构和需求的重大变革更使医学教育面 临前所未有的压力我国《高等医药教育而叫21世纪教学内容和课程体系改革计划》和(21世纪初高等教 育教学改革项目》等重大教学改革虽然在一定程度上保证了医学教育的健康发展，但是，综 观当今医学教育国际化和更加注重结构、质量、效益协调发展的改革进程，我国高等医学教 育与发达国家仍然存在一定差距，并且日趋显着，深化我国高等医学教育改革势在必行世界医学教育会议曾在1988年和1993年连续两次讨论企球医学教育改革和人才素质要 求问题，明确指出“医学教育的目的是培养促进全体人民健康的医生”，“应该促使医学教 育在结构、关系、教程和结果上有近期和远期的转变，为21世纪重新设计和培养医生” 世界卫生组织早在1992年就提出了 “五星级医生”的概念，即医生应当是保健提供者、决 策者、沟通者、社区领导者和管理者，并于2001年和世界医学教育联合会，联合推荐了涵 盖“教育计划”等9大领域的《本科医学教育国际标准》。
此外，国际医学教育专门委员会, IIME)亦于2002年初出台了《企球医学教育最基本要求》，包括“职业价位、态度、行为和 伦理”、“医学科学基础知识”、“沟通技能”、“临床技能”、“群体健康和卫生系统”、 “信息管理”和“批判性思维” 7个领域的60项反映教育结果的指称，在承认各国家、地 区和医学院校A身特殊性的基础上强调了企球医学教育的核心内界有鉴于此，许多国家和 地区都在不断地根据人才培养要求进行医学教育改革，大致付以归纳为如I几个方面：1、教学模式改革：医学教学模式的改革先后经历了赫尔巴特式、弗赖克斯纳式、西余 式、以问题为中心式和以社区为中心式等模式以问题为中心的教学模式在加拿大首先开展， 是针对学生在A学中所涉及的各种问题，以培养学生解决实际问题的能力为目f小，边实践边 学习的一种教学模式通过问题的提出、讨论和解决，促进学生自主学习、交流和批判性思 维等能力的培养为适应社区卫生保健事业的发展，不少国家亦开始实施面向社区的医学教 育和家庭医学课程教学，广泛吸收医生参加教学活动德国柏林洪堡大学、柏林A巾大学等提fli的疾病教学螺旋(Lehrund Lernspirale)模式， 按照各类疾病从症状观察一器官系统的结构功能〜生命过程各时期生理变化一疾病的发生、 发展与转归一临床实习一与病人的交际〜伦理观念的基本教学的螺旋组织教学，值得借鉴。
此外，根据英国丹地迪医学教育中心的研宄总结，有些国家还应用了“以职业素质为导 向一oriented) ”、“以能力为基础(Competency—based) ”和“以职贵为基础”等教学模式， 也代表了医学教育课程模式改革的一种趋势2、 课程体系改革：打破学科界限的综合性课程体系改革1952年，美国西余大学率先 开展以器官系统为基础的多学科综合性的课程改革，继而遍及世界许多国家和地区，加拿大、 澳大利亚和日本等不少医学院校都进行了尝试，有的延续至今自1969年起，加拿大麦克 玛斯特大学、荷兰国立林葆大学、澳大利亚纽卡斯尔大学、美国新墨西哥大学和哈佛大学医 学院等40余所院校陆续采用了以问题为基础(Problem Based Learning, PBL)的课程模式， 围绕临床问题进行课程优化整合世纪90年代，美国医学院校协会在企国推行“医学院校培养FI标研宂项FI, MSOP)”， 许多院校实行了器官系统课程、以问题为基础的课程，以社区为基础的课程等综合课程；哈 佛大学医学院倡导的“新途径(New Pathway)”课程改革，以知识集约的形式，将传统的40 多门医学课程的有关知识重新组合成14个课程群，并设立了一门纵贯临床前期的医患关系 课程，包桮社会学、行为科学、伦理学、健康促进和疾病预防等综合知识和技能；魏氺医学 院、北达科他大学医学与卫生学院以及乔治•平盛顿大学等学校实施了贯穿基础至临床企程 的水平与纵叫综合课程：宾夕法尼亚大学医学院将课程综合为“核心原理”、“器官系统及 疾病”、“医疗技术与实践”、“临床实习”与“学术科研” 5大模块；通过选定的20多 所院校的联合研宂，树立了医学院校课程改革的典范，对世界医学教育产生了深远的影响。
综合性课程模式具有打破学科界限、促进课程的融合、避免教学内界重复、促进学生自主学 习能力的培养等特点，但其课程结构不稳定、教学组织难度大、教学效果不肯定，难以被大 多数学校接受在以学科为中心的基础卜.建立核心课程体系即根据各学科的重要性将传统的学科课程 分为核心课程、指定选修课程和自巾选修课程，并随着医学科学的发展不断增没新兴、交叉 和边缘学科课程FI前，大多数有着悠久办学历史的学校沿用的仍然是以学科为中心的课程 模式，因而这种课程改革的基本做法各易推行根据对美国医学院校协会2000年出版的《课 程指南》的分析，在企美126所医学院校中有100所采用了该方式改革课程结构，占79% 核心课程体系的建立在坚持核心课程教学的基础上提供学生较多的A主学习机会，将“自巾 和程序、多样和专门、灵活和规范、深度和广度、个人兴趣和学校指导”结合为一体，有利 于奐定医学基础，激发学习兴趣和注重全面发展3、 教学方法改革：许多国家在教学活动中十分重视学生的主体地位，主张个性发展， 调动学生学习的积极性、主动性和创造性，自我教学(Self-instruction)、计算机辅助教学 (Computer以问题为基础的教学(Problem。
based Learning)、准化病人模拟教学、 临床实习学生互评(PeerReview ofClinicalPracrice)等教学方法己得到了广泛的应用 例如，加拿大麦兑玛斯特大学等学校实施的以问题为中心的教学以小组为单位进行讨论式教学，由学生提出问题、确定解决问题的方向、寻找解决问题的学习资源并解决问题，注重学 生交流技能、信息管理、批判性思维和自主学习等能力的培养美国阿肯色大学医学院和香 港大学医学院等学校大量应用人体模型和粘准化病人进行临床技能培训和考核，体现了对病 人的尊重、同惜和理解此外，随着教育信息和传播技术的迅速发展医学教育方法日显超 时空化，网络教学、远程教学等的广泛应用正在不断改变着教师传授知识的方式，医学院校 己经开始向不同需求的受教育者提供更大弹性的学习时间和空间自1991年起，俄亥俄大 学医学与公共卫生学院向学生提供了三种不同的基础课程教学方法，即讲课加讨论、独立学 习和以问题为基础的教学轨道其中独立学习轨道可以巾学生A巾选择学习时间和地点，打 破了传统的时空界限，受到了学生和家长的普遍欢迎4、教学内容改革：随着企球化的不断深入，越來越多的国家意识到企球健康相矢内矜 的重要性。
瑞典的卡罗林斯卡•学院从1996年起开始开设全球健康课程，讲授社会经济、文 化和环境因素对国家健康的影响以及全球疾病负担和人口统计模式在国家内部和国家之间 的差异等内容英国伦敦大学医学院等几所学校的全球健康教育议题包拈全球化、不平等和 健康、国际范围内的人权和健康，发展中国家的传染病和母婴保健问题等在荷兰，4个权 威组织正在联合开发与全球健康问题相关的样板课程，涉及冲突的影响和健康方面的人权侵 犯、人道主义援助和医学中立，大而积杀伤性武器对健康的影响，战争造成的心理伤害，在 防止冲突、调解和人权侵犯方面卫生工作者的作用等内容目前，美国有96%的医学院校开 设有此类课程，87%的学校将其列为必修课程，％的学校允许学生到发展中国家进行为期2 个月左右的实践，鼓励学生理解成本效益，掌握缺乏先进诊断技术和资源情况下的初级医疗 服务策略等医学教育教学内容的改革主要体现在加强人文社会科学、社会医学和预防医学教育方 面医学及相关科学、技术科学和人文社会科学的飞速发展需要医学知识的新陈代谢，而人 才培养模式和卫生服务模式的根本性变化以及预防、医疗、保健的结合和基础医学、临床医 学、预防医学、康复医学的统一趋势对医学教育提出了新的挑战。
针对这些问题，从20世 纪90年代中期起，欧洲、美国和円本等国家和地区的医学院校几乎都增设了人文社会科学 教学，陆续将心理学、伦理学、社会学、医学史、行为科学、文学、卫生经济学和法学等课 程纳入人才培养方案，成为教学内容体系中不可分割的一部分预防医学和社会医学教育在 1966年的第三次世界医学教育会议上被正式提出讨论，受到了国际医学教育的普遍关注，此后相关课程逐渐列入了各校的教学内界，不仅包栝传统的卫生学、流行病学和统计学，也 扩展到了卫生经济学、行为科学、社会科学和循证医学等领域。