工业生产建设项目安全设施设计审查申请书

申请编号:申请日期:工业生产建设项目安全设施审查申请书项目名称 申请单位 申请事项 经办人 联系 填写日期 省安全生产监督管理局制样填写说明一、本申请书封面中的“申请日期” 、“申请编号”，由负责工业生产建设项目安全设施审查的安全生产监督管理部门（简称审查部门） 填写；本申请书的其他容，由申请单位填写二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用 打印机打印四号字文本，但所有“签字”处必须由本人用钢笔、签字笔签rm署三、本申请书封面中， “项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管 部门审批或者核准、备案的建设项目名称； “申请事项”栏，分别填写建设 项目设立安全审查、建设项目安全设施设计审查和建设项目安全设施竣工验 收四、本申请书“申请单位”是指《省工业生产建设项目安全设施监督管 理办法》（省政府令第 213 号）规定的投资建设单位 “名称” 和“地 址”，分别填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业 名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所五、本申请书“申请单位”中的“经济类型” ，按照国家统计局和原 国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》 （国统字 〔 1998〕 200 号），填写企业登记注册类型。

六、本申请书“安全评价单位”栏，在申请建设项目设立安全审查和建 设项目安全设施竣工验收时填写其中， “单位名称”和“地址”栏，分别 填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和 住所； “资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全 评价的单位取得的“安全评价资质证书” 上的级别和编号七、本申请书“安全设施设计单位”栏，在申请建设项目安全设 施设计审查时填写其中， “单位名称”和“地址”栏，分别填写承担该建 设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照” 上的企业名称和住所； “资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设 计的单位取得的“设计资质证书”上的级别和编号八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行选择性填写：（一）新建项目；（二）改建项目；（三）扩建项目九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的 位置十、本申请书“总投资”栏，在申请建设项目设立审查时，填写建设项 目可行性研究中估算的总投资金额；在申请建设项目安全设施设计审查时， 填写建设项目设计投资概算中的总投资金额；在申请建设项目安全设施竣工 验收时，填写建设项目竣工后决算的总投资金额。

十一、本申请书“建设项目安全设施审查意见书文号”栏，在申请建设 项目安全设施设计审查时，填写该建设项目设立安全审查后审查部门出具的 建设项目安全审查意见书的文件编号；在申请建设项目安全设施竣工验收 时，填写该建设项目安全设施设计审查后审查部门出具的建设项目安全审查 意见书的文件编号十二、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写容的需要时，可自行 设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表 格数量不能满足填写容的需要时，可自行设置续表，格式和 容要求应与本 申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码， 其他重新编制申请书的自然页码申请单位名称地址邮政编码电子经济类型联系法定代表人安全生产负责人安 全 评 价 单 位单位名称地址联系邮政编码资质级别资质证书编号法定代表人项目负责人安 全 设 施 设 计 单 位单位名称联系邮政编码资质级别资质证书编号法定代表人项目负责人项目类型建设地址建设项目安全设施审查意见书文号总投资项目简介（主要技术工艺流程）：。