代谢相关脂肪性肝病中医病因病机研究进展 刘春园，黄祎(1重庆医科大学，重庆 400000；2重庆市中医院肝病科，重庆 400000)0 引言随着社会发展，人们生活水平持续改善，代谢相关脂肪性肝病(Metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)的发病率也随之增高MAFLD曾用名非酒精性脂肪性肝病(The non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)[1]，是全球最常见的慢性肝病，也是健康查体肝酶异常的首要原因，普通成人MAFLD的患病率为6.3%~45.0%，且逐年上升，对人类健康和社会发展构成重大威胁MAFLD是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤[2]目前西医主要通过减重、保肝、纠正代谢紊乱控制本病[3]，单纯西医治疗目前尚未取得令人满意的疗效[4]中医药发挥整体治疗和辨证论治的中医优势，以其多靶点的作用特点在临床MAFLD 的治疗中有独特优势，且无明显不良反应，能获得较好的治疗效果近年来关于中医药治疗的研究逐渐深入，在证候规律研究等方面有所进展[2]，但该病的中医病因病机尚未达成共识。
为进一步提高治疗的合理性规范性，本文对本病中医学病名、病因及病机研究进展进行总结1 病名MAFLD是现代疾病，中医古籍中并无规范和统一的病名，但早有类似症状记载如《诸病源候论·癖病诸侯》云：“癖者，谓僻侧在于两胁之间，有时而痛是也《灵枢五邪》：“邪在肝，则两胁中痛”《难经五十六难》：“肝之积，名曰肥气”不同医家根据本病的症状、病因、病机等使用不同的名称，如“胁痛”“痞满”“癥瘕”“肥气”“积聚”等在临床应用中应结合患者具体情况进行辨证论治，不能拘泥于病名所限2 病因现代医家结合个人临床实践，对本病病因见解不一高月求[5]认为本病的病因为过食肥甘赵文霞[6]认为本病多是由饮食偏嗜、多卧少动所致符思[7]认为本病多因情志不畅、过食肥甘、体胖痰盛、久坐久卧结合众多医家观点，MAFLD主要病因可归纳为饮食不节、劳逸失度、情志因素、高龄、体质偏颇及他病迁延，以上病因都可能致脾失健运，肝失疏泄，久而肝肾亏虚，致津液布散失常，气血运行不畅，停而为痰为瘀，蕴结于肝而成本病病位在肝，涉及脾肾痰、湿、瘀、气滞是MAFLD发病的关键[8]2.1 饮食不节人以“水谷为本”，饮食规律，脾胃健运，将食物转变为水谷精微，滋养脏腑、经脉及四肢百骸，维持人体基本生理活动。
正如《素问·六节藏象论》曰：“五味入口，以养五气《济生方》云：“善摄者，谨于调和，使一食一饮，入于胃中，随消随化若长期食用膏粱厚味，或饮食偏嗜，或饥饱不节，致脾胃失运，饮食不化精微，壅滞中焦，气机被阻，水湿停滞为痰，血行不畅，瘀血内生，痰瘀蕴结于肝，发为本病如《素问》说：“饮食自倍，肠胃乃伤”《景岳全书》：“惟饮食无节，以渐留滞者，多成痞积于左胁苏琳[9]等经动物实验发现：高糖、高脂可诱导本病发生朱华荣、童霄娟[10-11]均认为过食肥甘、饮食不节律是本病的重要原因王敏娟[12]通过讨膳食炎症指数与老年人MAFLD之间的联系，认为饮食与本病的发生发展密切相关临床大多医家认为MAFLD病因与饮食关系密切2.2 劳逸失度适度劳作与休息可以保证机体的气血运行通畅，提高机体脏腑功能，使阴阳平衡如《素问·上古天真论》所言：“起居有常，不妄作劳，故能形与神俱过劳则损伤脏腑，耗伤气血精津，过逸则筋骨懈堕，气血阻滞，皆可导致气血运行不畅，日久生痰成瘀，阻于肝络，发为此病正如《素问·宣明五气论》说： “久立伤骨，久行伤筋，久卧伤气，久坐伤肉王孟英《温热经综薛生白湿热病篇》说：“过逸则脾滞，脾气困滞而少健运，则饮停湿聚矣。
朱华荣、陈阳调查发现，体力劳动较少者患病比例较高[10,13]现代研究认为缺乏锻炼是本病的危险因素[14]从西医角度来看是能量的吸收与消耗不平衡这些研究表明，劳逸失度是MAFLD的核心病因2.3 情志失调肝喜条达，情志舒畅，肝主疏泄的功能正常，则脏腑、经络生理功能协调，人体气血运行才通畅无阻《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”若情志失调，特别是郁怒伤肝，忧思伤脾，致肝失疏泄，脾失健运，气机郁结，无以化津，致气血津液的输布代谢受阻，肝络阻塞而成本病如《金匮翼·胁痛统论》说：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气《古今医鉴》说：“胁痛者若因暴怒伤触，悲哀气结2.4 高龄肾藏天生之精，又主水液输布代谢，脾主运化水谷精微，化生气血脾肾相互资生，滋养脏腑之精，维持人体基本活动《素问·金匮真言论》：“夫精者，身之本也年老肾中精气渐亏，水不滋木，致肝疏泄失常，命门火衰不能温煦脾阳，致脾健运失司，气血津液运化失常，液积脂凝血脉，聚于肝脏则成本病《素问上古天真论》曰“年四十，而阴气自半也，起居衰矣《景岳全书》日：“肾虚赢弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚陈阳等[13]通过调查推测高龄为本病的主要原因。
结合众多现代研究，高龄是MAFLD发病的重要原因之一2.5 体质因素中医认为体质是机体内气血、经络、脏腑等盛衰偏颇所形成的某种素质特征，具有个体差异性因此人体对病邪的易感受性不同先天脾虚，或素体痰盛等，皆可致脾胃运化失常，精微不布，积聚中焦而成痰湿，久则成瘀生热，阻于肝脏而发病如《医宗金鉴》“六气之邪，感人虽同，人受之而生病名异者”诠释了中医体质“从化”理论说明体质与MAFLD的易发生性相关何秀玲等[15]研究本病中医体质分型时发现痰湿质、气虚质、湿热质最常见王慧英等[16]研究发现本病痰湿质、气虚质人数居多多研究提示，痰湿质、气虚质是MAFLD患者最主要的体质类型2.6 他病迁延祖国医学认为人体为有机整体，MAFLD可以作为独立的疾病，也可能是全身疾病在肝脏中的一个体现，例如高血压病、高血脂病、糖尿病等[17]他病迁延不愈，耗伤正气，推动无力，气血运行不畅，痰浊易聚，瘀血停滞，阻于肝脉发为本病《景岳全书·胁痛》云：“胁痛之病，本属肝胆二经，然而心肺脾胃与膀胱亦皆有胁痛之病，但以邪在诸经气逆不解，必次相传宓余强[18]研究发现慢性乙肝患者的肝脂变发生率明显高于正常人刘玲娇[19]研究发现代谢紊乱是影响MAFLD的独立危险因素，现代医家多数认为糖尿病患者更易患本病。
3 病机MAFLD的病名被提出后，中医一直在尝试规范其分型因各医家传承及辩证习惯不同、患者的个体差异性及病情发展转归，现难以统一辩证标准[20]且随着西医诊断技术的提高，在患者无明显症状表现时，MAFLD早期就能通过西医客观指标得以诊断[21]此时由于缺乏症状、体征，中医辨证难度大，因此部分医家提出将中医辨证理论体系与西医检查方式相结合，能使MAFLD辩证更清晰[22]目前文献中提及较多的有丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、血红蛋白(HGB)、同型半胱氨酸(HCY)、空腹血糖(FBG)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、脂肪衰减参数、CT肝脾比值等[23-25]临床上各医家对MAFLD辩证类型的认识侧重点不同，因此分型具有多样性，多以病证结合研究方式为主如李志国等[20]检索相关文献，发现本病中痰瘀互结、湿热内蕴、肝郁脾虚、痰湿内阻、肝肾不足这5种证型最常见，黎英贤[26]将本病中医证型归纳为肝郁脾虚、痰湿内阻、痰瘀互结、瘀血阻络、湿热内蕴、肝肾亏虚、脾肾阳虚尹述平[27]认为本病可分为肝肾阴虚、肝郁脾虚、湿热内蕴、痰瘀互结及肝气郁结。
2017年中国中西医结合学会将本病中医辨证分型为：肝郁脾虚证、痰浊内阻证、湿热蕴结证、痰瘀互结证[3]为了更好地为本病提供诊疗依据，促进临床合理用药，统一中医证型分类十分必要[27]，本文通过肝郁脾虚、痰湿内阻、湿热内蕴、肝肾亏虚、痰瘀互结五个证型归纳MAFLD的中医病机3.1 肝郁脾虚肝属木，主疏泄，调畅全身气机，促进脾胃升降脾为阴土，主运化精微物质，濡养肝体肝脾协作，是气血津液正常运行的基础[28]若肝气郁结，木不疏土，久之脾虚失运，土壅木郁，又会影响肝之疏泄肝郁脾虚，津液输布异常，痰湿积聚，阻滞肝脉，发为此病如《素问》:“土得木而达之《名医方论》言：“肝为木气，全赖土以滋培姚乃礼[29]均认为脾虚为本病的基本病机，土虚木乘为病机关键蔡敏[30]认为肝郁脾虚贯穿本病始终此阶段是MAFLD形成的主要阶段3.2 痰湿内阻脾胃主升清降浊，脾胃健运则水谷精微正常运输饮食不节，或肾气亏虚，或肝失疏泄，影响脾之健运，气津不化，水反为湿，谷反为滞，积聚于肝，发为本病《证治准绳》中曰：“脾虚不分清浊，停留津液而痰生”《景岳全书》认为：“水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃，无处不到而化为痰者宗湘裕[31]认为该病病理机制主要是痰浊内生。
罗伟等[32]调查发现本病患者中痰湿体质人数最多上述研究共同提示，痰浊内阻是MAFLD的重要病机3.3 湿热蕴结感受湿热疫毒，或嗜食肥甘等，损伤脾胃，精微不布，阻滞中焦，酿湿生热，瘀结于肝，形成本病《兰室秘藏·中满腹胀论》指出：“膏粱之人，湿热郁于内而成痞满者陈铁劼等[33]研究发现本病肥胖(BMI＞28)人群多为湿热内蕴型宋翊等[34]调查重庆市MAFLD患者中医证型发现，湿热蕴结证所占比例最高陈成[35]运用“以方测证”的病机研究方法，提出“瘀热蕴结于肝”是本病的基本病机综上，湿热蕴结是MAFLD的重要病机3.4 肝肾亏虚肾主水，司体内津液的输布代谢，肝主疏泄，调畅全身气机，肝肾共同调控脏腑气化肝肾不足，全身水液代谢调节失司，化为痰浊，痹阻于肝，发为本病《张氏医通》曰：“精不泄，归精于肝而化清血《医宗必读》言：“乙癸同源，肾肝同治马菁蔓等[36]认为肾虚是导致MAFLD发生的根本徐文杰[37]调查发现，肝肾不足为老年患者的主要证型可以得出，肝肾不足型为此病的重要病机3.5 痰瘀互结由于长期生活方式不当，引起脾失健运，肝失疏泄，肾精不足，水谷精微不归正化，生湿酿痰；血络受阻，日久致瘀，痰湿、瘀血相互转化，久则痰瘀互结，痹阻肝脏脉络而成此病。
巢元方认为：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”《医学正传》言“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊关幼波[38]认为本病的根本原因是痰湿瘀互结孙同郊[39]认为湿痰瘀既是MAFLD的主要致病因素，又是病理产物多研究表明，痰瘀是MAFLD的重要病机4 讨论MAFLD以全身性代谢障碍为主要特点，被认为是代谢综合征的肝性表现[40]，西医对其发病机制尚未被完全阐明，“二次打击”理论是普遍认知的发病机制，近年来有学者对其机制提出“多平行打击”的假设患者在疾病过程中常表现出乏力、体能下降、肥胖、纳差、恶心、口淡无味等症状[4]，中医病名可归属于“肝癖”“胁痛”“痞满”“癥瘕”“肥气”“积聚”等范畴，其主要病因可归纳为饮食不节、劳逸失度、情志因素、高龄、体质偏颇及他病迁延，将中医基础辨证理论结合客观指标对中医病机进行分型，MAFLD可分为肝郁脾虚、痰湿内阻、湿热内蕴、肝肾亏虚、痰瘀互结5个证型本病的发生与肝密切相关，涉及脾肾，痰、湿、瘀、气滞是MAFLD发病的关键MAFLD若失治可能缓慢进展至肝硬化甚至肝癌，并且还是心血管疾病及内分泌代谢性疾病的高危因素目前西医缺乏有效治疗手段，且不能确保药物安全性。
而中医从整体进行防治效果显著，具有独特的优势但目前本病在中医方面的研究仍在探索阶段，MAFLD 的证候分型受患者体质、病因、地区和病情阶段等因素影响，临床表现复杂多样，统一分型困难同时各医。