心身疾病与躯体化障碍 内容提要ØØ心身疾病概述ØØ躯体化与躯体化障碍ØØ躯体化障碍的诊断、治疗 心身疾病概述 心身疾病(psychosomatic diseases)是指心理社会因素在发病、发展、防治过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能性障碍或临床综合征 心身疾病又称为心理生理疾病 身心反应 身心反应是指躯体疾病导致的心理反应主要表现为对病人感知、心理社会功能的影响，躯体疾病造成病人的心理异常（如情绪）和大脑功能障碍 经典（狭义）的心身疾病 Alexander最早提出的七种心身疾病被称为“神圣七病”，包括溃疡病、溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压及支气管哮喘 生物-心理-社会医学模式社会学社会学：家庭，社会，人际关系，环境心理学心理学：行为危险因素，情绪，认知和人格生物学生物学：基因，解剖，生理，微生物，毒素生物生物-心理心理-社会医学模式的疾病社会医学模式的疾病观 生物-心理-社会医学模式的观点（1）人或病人是一个完整的系统，应重视各系统、器官之间的相互联系（2）心身是相互联系的（3）人与环境是相互联系的（4）心理因素在人类调节和适应的功能活动中有一定的能动作用 心身或身心问题的普遍性ØØ流行病学流行病学调查调查表明心身或身心表明心身或身心问题问题在在临临床上具有床上具有普遍性普遍性ØØ门诊门诊与住院病人中与住院病人中约约有有1 1／／3 3患有心身疾病，人群患有心身疾病，人群的心身疾病的患病率在的心身疾病的患病率在10%10%～～60%60%之之间间ØØ心身疾病主要分布在内科，内分泌科心身疾病主要分布在内科，内分泌科为为75.4%75.4%，心，心血管血管专专科科60.3%60.3%，呼吸科，呼吸科55.6%55.6%，普通内科，普通内科30.8%30.8%ØØ皮肤科的比例达到皮肤科的比例达到26.6%26.6%，，损损害性皮肤病害性皮肤病 如如银银屑屑病、黄褐斑、酒糟鼻、痤病、黄褐斑、酒糟鼻、痤疮疮、脱、脱发发等等 躯体化（Somatization）的概念 定义：指患者体验和陈述躯体不适或躯体症状的倾向，这类躯体不适和症状不能用病理发现来解释，但患者却将它们归咎于躯体疾病，据此而寻求医学帮助。
一般认为这是个体对心理社会应激的一种独特的反应形式 躯体化的概念 躯体化是一种临床现象，但不是诊断名称，这种现象可见于许多精神障碍，如抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍、精分症等 躯体化障碍（Somatization disorder）是一个临床诊断名称，这种障碍并不多见，不应和“躯体化”混为一谈 躯体化假说 躯躯体体化化是是一一种种心心理理防防御御机机制制，，病病人人通通过过这这种种机机制制，，用用躯躯体体症症状状来来表表达达和和解解释释个个人人和和人人际际间间的的种种种种问问题题即即：：表表面面诉诉说说的的或或反反映映出出来来的的是是躯躯体体症症状状，，而而内内在在的的、、本本质质的的、、核核心心的的却却是是社社会会心心理理方方面面的的问问题题也也就就是是说说，，躯躯体体症症状状是是由由心心理理问问题题引引起起的的，，但但病病人人避避开开心心理理问问题题而而执执着着地地关关注注躯躯体体症症状状躯躯体体化化成成为为病病人人应应付付社社会会心心理理问问题题的的一一种种方方式式，，而而且且是是退退行行到到儿儿童童早早年年的的一一种种方方式式。
按按照照这这种种解解释释，，功功能能性性躯躯体体症症状状可可以以视视为为内内在在心心理理冲冲突的一种表达方式突的一种表达方式 躯体化的最常见原因ØØ抑郁障碍ØØ焦虑障碍（尤其是惊恐障碍） 13 焦虑、抑郁和躯体症状相互伴随1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13抑郁过度担忧神经系统症状 (头晕、震颤) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦虑抑郁心境没有快乐感自卑自责无价值感罪恶感自杀观念n n睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍n n食欲改食欲改食欲改食欲改变变n n心血管系心血管系心血管系心血管系统统n n消化系症状消化系症状消化系症状消化系症状n n疲倦疲倦疲倦疲倦n n各种疼痛各种疼痛各种疼痛各种疼痛n n月月月月经经紊紊紊紊乱乱乱乱n n性功能障碍性功能障碍性功能障碍性功能障碍躯体症状 常见的躯体主诉ØØ神神经经系系统统：： 头头痛、痛、头晕头晕、耳、耳鸣鸣、、脑鸣脑鸣；；记忆记忆力下降、注意力不集中力下降、注意力不集中 肢体麻木、肢体麻木、颤颤抖、无力、感抖、无力、感觉觉异常异常—— —— 疼痛、瘙痒、麻疼痛、瘙痒、麻胀胀感感 睡眠障碍，包括入睡困睡眠障碍，包括入睡困难难、睡眠不、睡眠不实实、多梦，易惊醒和早醒、多梦，易惊醒和早醒 肌肉酸痛，特肌肉酸痛，特别别是是颈颈背部的肌肉疼痛、腰背痛背部的肌肉疼痛、腰背痛 ØØ消化系消化系统统：： 胀胀气感、餐后不适、反酸、气感、餐后不适、反酸、嗳嗳气、气、恶恶心、食欲减退、腹痛、便秘、心、食欲减退、腹痛、便秘、腹泻腹泻ØØ循循环环、呼吸系、呼吸系统统：： 心慌、心跳、胸心慌、心跳、胸闷闷、气短、呼吸困、气短、呼吸困难难、、 心前区不心前区不 适、胸痛、胸部适、胸痛、胸部压压榨感榨感ØØ泌尿生殖系泌尿生殖系统统：： 尿尿频频、尿急、尿痛、腰痛、性欲减退、月、尿急、尿痛、腰痛、性欲减退、月经经紊乱紊乱ØØ其它植物神其它植物神经经功能紊乱和内分泌、免疫症状群：功能紊乱和内分泌、免疫症状群： 发发冷、冷、发热发热、出汗、、出汗、颤颤抖；内分泌失抖；内分泌失调调；免疫功能改；免疫功能改变变；； 躯体形式障碍 （Somatoform disorder） 是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观优势观念念为为特征的神特征的神经经症症。
病人因病人因这这些症状反复些症状反复就医就医, , 各种医学各种医学检查检查阴性和医生的解阴性和医生的解释释, , 均不能打均不能打消其疑消其疑虑虑即使有时时存在某种存在某种躯体障碍躯体障碍, , 也不能也不能解解释释所所诉诉症状的性症状的性质质、程度、程度, , 或其痛苦与或其痛苦与优势观优势观念念经经常伴有焦常伴有焦虑虑或抑郁情或抑郁情绪绪尽管症状的尽管症状的发发生生和持和持续续与不愉快的生活事件、困与不愉快的生活事件、困难难或冲突密切有或冲突密切有关关, , 但病人常否但病人常否认认心理因素的存在心理因素的存在 躯体形式障碍１、以躯体症状１、以躯体症状为为主要表主要表现现，至少有下列之一，至少有下列之一 Ａ、 Ａ、对对躯体健康躯体健康过过分担心；分担心； Ｂ、 Ｂ、对对躯体症状躯体症状过过分担心；分担心； Ｃ、反复就医或要求医学 Ｃ、反复就医或要求医学检查检查，但阴性，但阴性结结 果和医生的合理解 果和医生的合理解释释均不能消除其疑均不能消除其疑虑虑２、社会功能受２、社会功能受损损３、症状持３、症状持续续至少三个月至少三个月４、４、类类型：躯体化障碍，疑病症等型：躯体化障碍，疑病症等 躯体形式障碍的分类（CCMD-3)ØØ 躯体化障碍ØØ 未分化躯体形式障碍ØØ 疑病症ØØ 躯体形式自主神经紊乱ØØ 持续性躯体形式疼痛障碍ØØ 其他或待分类躯体形式障碍 躯体化障碍 一种慢性而一种慢性而严严重的精神疾病重的精神疾病, ,，表，表现为现为不能完全不能完全用躯体疾病解用躯体疾病解释释的反复的反复发发作的躯体不适作的躯体不适( (包括疼痛包括疼痛和胃和胃肠肠道的，性的以及神道的，性的以及神经经系系统统的症状的症状) )。
本病病本病病因不明，具有家族高因不明，具有家族高发发性自恋性人格特征性自恋性人格特征( (如明如明显显的依的依赖赖性和不能承受挫折性和不能承受挫折) )和具体不适主和具体不适主诉诉有密有密切切联联系，潜意系，潜意识识中患者以躯体症状中患者以躯体症状获获取注意和照取注意和照料本病女性中料本病女性中发发病率病率较较高，女性患者的男性高，女性患者的男性亲亲属中属中, ,反社会人格障碍和物反社会人格障碍和物质质依依赖赖的的发发病率病率较较高 躯体化障碍 反复出反复出现现多种多种频频繁易繁易变变的躯体症状，并且没有可的躯体症状，并且没有可证实证实的器的器质质性基性基础础，，历时历时至少至少2 2年多数病人与医年多数病人与医疗疗机构有漫机构有漫长长而复而复杂杂的就的就诊诊治治疗疗史，在此期史，在此期间间做做过过多次多次检查检查而而结结果阴性，或作果阴性，或作过过徒徒劳劳的探的探查查手手术术症状可涉及身体的任何部位或系症状可涉及身体的任何部位或系统统，病程是慢性，病程是慢性波波动动的，常伴有社会功能，如人的，常伴有社会功能，如人际际关系和家庭行关系和家庭行为为的持久的持久损损害。
害 躯体化障碍ØØ以躯体症状以躯体症状为为主要表主要表现现ØØ症状多症状多样样，反复出，反复出现现，，经经常常变变化化ØØ无相无相应应躯体疾病的依据躯体疾病的依据ØØ症状涉及：消化、呼吸、循症状涉及：消化、呼吸、循环环、泌尿生殖、皮肤、泌尿生殖、皮肤及疼痛等及疼痛等ØØ患者感到痛苦，反复求医或要求各种患者感到痛苦，反复求医或要求各种检查检查，但，但结结果阴性和医生的解果阴性和医生的解释释无法消除其疑无法消除其疑虑虑ØØ症状持症状持续续至少两年至少两年 躯体形式障碍或躯体化障碍又称为 功能性躯体症状 （Functional somatic syndrome，FSS）， 医学不能解释的症状 （Medically Unexplained symptoms，MUS） 疑病症 是一种以担心或相信患是一种以担心或相信患严严重躯体疾病的持久重躯体疾病的持久性性优势观优势观念念为为主的神主的神经经症症１、表１、表现现形式：以疑惑而不是以躯体症状形式：以疑惑而不是以躯体症状为为主主 Ａ、 Ａ、过过分担心身体健康，其分担心身体健康，其严严重程度与重程度与实实 际际情况很不相称。
情况很不相称 Ｂ、 Ｂ、对经对经常出常出现现的异常感的异常感觉觉和和/ /或生理或生理现现 象作出疑病性解 象作出疑病性解释释 Ｃ、有牢固的疑病 Ｃ、有牢固的疑病观观念，念，虽虽缺乏充分依据缺乏充分依据 但 但怀怀疑身患某种疾病疑身患某种疾病 疑病症２、反复到多家医院求医，反复要求２、反复到多家医院求医，反复要求进进行行辅辅助助 检查检查３、阴性３、阴性检查检查及医生的解及医生的解释难释难以以让让患者信服患者信服４、４、对辅对辅助助检查检查表表现现出病出病态态的的兴兴趣，但往往不趣，但往往不 愿接受治 愿接受治疗疗５、５、诊诊断要求：排除躯体疾病，症状至少持断要求：排除躯体疾病，症状至少持续续 三个月 三个月 躯体化障碍诊断注意方面ØØ全面仔细的查体及相关辅助检查ØØ首先排除躯体疾病ØØ注意躯体疾病与躯体化症状并存或被躯体化所掩盖ØØ考虑抑郁障碍和焦虑障碍躯体化症状的可能 躯体化障碍的治疗原则ØØ立足解决现实困难和问题ØØ解释和支持性心理治疗ØØ改变患者角色：越休越病、越病越休ØØ文艺体育活动和业余兴趣爱好ØØ药物治疗 躯体化障碍的治疗目标ØØ不是寻找病因，而是帮助病人减轻症状ØØ建立平稳，良好和支持性的医患关系ØØ避免不必要的诊断和治疗性程序 ØØ引导患者脱离原来的求医模式ØØ引导患者脱离原来关注的问题，而关注症状对其日常生活的影响 躯体化障碍的治疗 心理治心理治疗疗和和药药物治物治疗疗：： 药药物治物治疗疗：主要是抗抑郁：主要是抗抑郁药药物物 5-HT5-HT再再摄摄取抑制取抑制剂剂 5-HT 5-HT、、NENE双重作用双重作用 心理（精神）症状心理（精神）症状 躯体症状躯体症状心理分析心理分析 抑郁抑郁 神神经经系系统统 心理治心理治疗疗 焦焦虑虑 循循环环呼吸呼吸 强强迫迫 胃胃肠肠功能功能精神分析理精神分析理论论 恐惧恐惧 疼痛疼痛 认认知行知行为疗为疗法法 疑病疑病人本主人本主义义森田森田疗疗法：中国道家思想法：中国道家思想————老庄思想老庄思想家庭治家庭治疗疗 躯体化障碍的认知行为治疗要点ØØ帮助病人帮助病人认识问题认识问题的性的性质质（会（会谈谈决不可决不可变变成成争争论论））ØØ表示表示对对病人症状的理解、关心（症状是真病人症状的理解、关心（症状是真实实的的) )ØØ讨论对讨论对健康的焦健康的焦虑虑与躯体症状的与躯体症状的联联系，在取得治系，在取得治疗协议时疗协议时并不要求病人放弃其并不要求病人放弃其观观点点ØØ盘诘盘诘和和检验检验病人的威病人的威胁胁性性负负性信念性信念ØØ改改变变回避性行回避性行为为模式模式 躯体化障碍的药物治疗ØØ抗抑郁药物的使用ØØ抗焦虑药物的使用ØØ镇静催眠药物的使用ØØ其他 抗抑郁药物分类ØØ①①MAOI (MAOI (单单胺氧化胺氧化酶酶抑制抑制剂剂) ) : :苯乙苯乙肼肼、、吗氯贝吗氯贝胺胺ØØ②②TCAsTCAs ( (三三环类环类抗抑郁抗抑郁剂剂 ) ) ：： 丙咪丙咪嗪嗪、阿米替林、多、阿米替林、多虑虑平、平、ØØ③③SSRIsSSRIs ( (选择选择性性5-HT5-HT再再摄摄取抑制取抑制剂剂 ) )：： 氟西汀、帕氟西汀、帕罗罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞酞普普兰兰 ØØ④④SNRIsSNRIs (5-HT (5-HT和和NENE再再摄摄取抑制取抑制剂剂) )：文拉法辛、度洛西汀：文拉法辛、度洛西汀ØØ⑤⑤NaSSANaSSA (NE (NE能和特异性能和特异性5-HT5-HT能抗抑郁能抗抑郁剂剂) )：： 米氮平米氮平ØØ⑥⑥SARIsSARIs (5-HT2A (5-HT2A拮抗拮抗/5-HT/5-HT再再摄摄取抑制取抑制剂剂) )：曲：曲唑酮唑酮、奈、奈法法唑酮唑酮ØØ⑦⑦NRI (NRI (选择选择性性NENE再再摄摄取抑制取抑制剂剂) )：： 瑞波西汀瑞波西汀ØØ⑧⑧NDRIsNDRIs (NE (NE和和DADA再再摄摄取抑制取抑制剂剂) )：安非他：安非他酮酮ØØ⑨⑨SSRASSRA ( (选择选择性５－性５－HTHT再再摄摄取增取增强剂强剂) )：：噻噻奈普汀奈普汀ØØ其他其他：黛力新：黛力新 路路优优泰泰 舒肝解郁舒肝解郁 SSRIs（selective serotonin reuptake inhibitors）• •氟西汀 Fluoxetine • •帕罗西汀 Paroxetine• •舍曲林 Sertraline• •氟伏沙明 Flovoxamine• •西酞普兰 Citalopram 抗焦虑药物ØØ苯二氮卓苯二氮卓类类ØØ抗抑郁抗抑郁药药ØØ其它其它uu丁螺丁螺环酮环酮 坦度螺坦度螺酮酮uuß ß肾肾上腺能阻滞上腺能阻滞剂剂uu典型典型/ /不典型抗精神病不典型抗精神病药药uu黛力新黛力新 。