《 北 京 市 社 区 服 刑 人 员 综 合 状 态 评 估 指 标 体 系 － 表 Ⅰ － GH》 （ 试 行 ）Assessment System on Comprehensive Situation of Community Termers in Beijing -TableⅠ- GH ,（ASCSCTB-T Ⅰ- GH, on trial）填 表 说 明 ： 1.本 量 表 是 北 京 市 社 区 服 刑 人 员 综 合 状 态 评 估 指 标 体 系 中 的 他 评 量 表 ，须 由 社 区 矫 正 工 作 人 员 如 实 填 写 并 认 真 统 计 2.本量 表的适用对象是社区服刑人员中的 管制、缓刑 类人员3.本量 表需要与社区服刑人员填写的 自陈量表 配合使用，才能比较全面地反映社区服刑人员的综合状态被评估人姓名： 性别： 矫正类别： 矫正期：自 年 月 日至 年 月 日分 值项 目 指 标 2 分 4 分 6 分本项所得分 值1 年 龄 65 岁及以上 31-64 岁 30 岁及以下2 文化程度 大学及以上 高中、初中及同等程度 小学、半文盲、文盲3 婚姻状况 已 婚 未 婚(或丧偶) 离 异4 身心健康状况 残 疾 或 重 病 ， 基 本 卧床 有疾病，但生活能自理 身 体 健 康 ,但 心 理 状 况 不 好5 精神病史 无 精 神 病 史 有 轻 微 精 神 病 有 严 重 精 神 病 史6 生存技能 有，可以获得职业 技能水平低，需要提高 基 本 无 技 能 ， 需 要 教 育 或 培 训7 就业及经济收入 有稳定职业收入或 亲 友 经 常 性 帮 助 有职业，收入不稳定 或 亲 友 偶 尔 帮 助 无 职 业 ， 无 收 入 ，也 无 亲 友 帮 助8 情感情绪 稳定、正常 比较稳定、正常 经常冲动、暴躁9 人际关系 融洽、较好 一般 差10 社会交往 无不良交往 偶有不良交往 经常有不良交往11 饮 用 烈 酒 情 况 没有酗酒问题 偶尔酗酒,部分功能失常 经常酗酒，经常行为失常基本情况12 吸毒史 无 有 过 吸 毒 行 为 有吸毒史并受到处罚13 居住条件 有 稳 定 住 处 有 住 处 ， 不 稳 定 无住处或条件极差14 家庭关系 融洽、接纳 一般、基本接纳 紧张、不接纳15 家庭总体经济状况 较好 一般 较差16 邻里容纳程度 容 纳 一般 不容纳17 家 庭 成 员 对 社 区 矫 正 态 度 理解、支持、配合 态度含混、表现中立 不理解、有抵触情绪家庭居住情况 18 社 区 成 员 对 社 区 矫 正 态 度 理解、支持、关心 基本不过问 不理解、抵触、排斥19 此 次 犯 罪 前 违 法 犯 罪 史 无 受 过 拘 留 以 上 处 理 惯犯、累犯20 本 次 犯 罪 前 犯 罪 次 数 无 1 次 2 次及以上21 本 次 犯 罪 距 上 次 犯 罪 时 间 既往无犯罪记录 3 年 以 上 0 - 3 年22 犯 罪 的 主 观 恶 性 程 度 过失犯罪 程度一般 暴力犯罪23 初次犯罪的年龄 35 岁及以上 25-34 岁 14-24 岁犯罪与刑罚历史 24 是 否 团 伙 犯 罪 非团伙犯罪 团伙犯罪，从犯 团伙犯罪，主犯25 认罪服法态度 认罪服法 基本认罪 不认罪26 对工作人员态度 好、较好、配合 一般，基本配合 不 好 、 不 配 合 、 蛮 横27 相 关 法 律 法 规 认 知 情 况 好、较好、了解 一般，基本了解 不 好 ， 不 了 解28 遵规守纪情况 好、较好 一般，被扣过分 差，多次被扣分29 参 加 各 种 矫 正 活 动 情 况 态度积极，出勤好 态度一般、出勤一般 态度消极、出勤差接受社区矫正态度30 受 表 扬 奖 励 情 况 多 次 受 到 表 扬 奖 励 受到一次表扬奖励 没有受过表扬奖励通过 SPSS 软件程序对有关样本进行统计学分析得出的本量表的分值分类标准为： A 类：80 分及以下者 B 类： 81 – 107 分者 C 类：108 分及以上者结论表 Ⅰ -GH 评 估 结 论 得 分 总 计： 分 分 类 类 别： 类评估机构： 评估人： （签名）本次评估时间： 《 北 京 市 社 区 服 刑 人 员 综 合 状 态 评 估 指 标 体 系 － 表 Ⅱ － GH》 （ 试 行 ）Assessment System on Comprehensive Situation of Community Termers in Beijing -TableⅡ- GH ,（ASCSCTB-T Ⅱ- GH, on trial）填 表 说 明 ：1.本量表须由社区服刑人员中的 管制、缓刑 类人员填写完成。
2.社区服刑人员本人填写有困难时，可由社区 矫正工作人 员逐条询问后，代 为填写 3.请认真阅读下列题目，从每个 题目中选出 一个 最符合或最接近自己情况的答案，在其题号上打“√”4.为保证测试结果的真实可靠性， 请根据自己的第一反应 （直觉）尽快回答问题，不要反复推敲 问 卷 内 容1. 我已结婚 是□ 是，但又离了□ 否，未婚(或丧偶) □ 没结婚，但有异性亲密朋友□2. 我有住房 是□ 与家人合住 □ 与别人合住 □ 否，没有住房□ 3. 我有一技之长而且很熟练 是□ 基本是□ 学了一点,但不熟练□ 否，至今没有□4. 我的月收入大约是 500 元以下□ 500-2500 元□ □2500-5000 元□ 没有固定收入□ 5. 我对一份收入低的工作 会接受□ 等等看□ 不如在家呆着□ 干几天再说□6. 如果我居住的社区环境脏乱差，我会 打扫□ 听社区安排 □ 不考虑□ 忙自己的事□7. 如果有机会，我愿接受教育和培训 是□ 希望如此 □ 否，不愿意 □ 是，但怕我不行 □8. 我愿意参加社区社区服务 是，愿意 □ 有时愿意□ 不很愿意□ 否，不愿意 □9. 劳动能创造人、改造人，我已经习惯劳动了 同意□ 基本同意□ 不太同意□ 不同意□10. 目前亲友对我的态度是 关心鼓励□ 时冷时热□ 不原谅□ 好久没联系了□11. 目前我与家庭的关系是 密切□ 一般□ 时 好时坏□ 断绝来往□12. 我对家庭亲友的想法是 争取和睦相处□ 希望相安无事 □ 没法共同生活□ 先观望□ 13. 我现在与有不良习惯者 没有交往□ 主动交往 □ 被迫交往□ 交往但不共事□ 14. 我现在的社会交往状况是 没朋友□ 有新朋友 □ 与老朋友联系□ 有朋友不来往□15. 随着时间的延长我对自己犯罪行为的认识越来越 清楚□ 不清楚□ 模糊□ 无所谓□16. 我已清楚自己犯罪行为的社会危害 是□ 清楚，但事出有因□ 比较清楚□ 不清楚□17. 我对自己犯罪行为造成的社会危害感到 内疚□ 无奈□ 后悔□ 倒霉□18. 导致我犯下罪过的主要原因在于 社会家庭学校□ 个人方面□ 疏忽大意□ 没有原因□19. 我犯罪前没考虑后果 是□ 考虑过但没经住诱惑 □ 考虑过但疏忽大意了□ 说不清楚□20. 我犯罪与法制观念淡薄有关 同意□ 基本同意 □ 不太同意□ 不同意□21. 我对法院判决的想法是 还算公正□ 说的过去 □ 爱怎么判就怎么判□ 有些出入□22. 我对非监禁刑罚方面的法律法规 了解□ 不完全了解 □ 希望有所了解□ 不了解□23. 法院对我的判决主要考虑了下列情节 自首□ 悔罪□ 未成年□ 初犯□24. 法院认为我的犯罪性质主要是 单位犯罪□ 责 任事故□ 经济犯罪□ 一般轻罪□25. 我对于被判管制或者缓刑应该遵守的条件 知道□ 基本知道□ 希望知道更多□ 不知道□26. 被判刑时我最难受的感觉是 心情郁闷□ 焦躁不安 □ 幻觉幻听□ 大脑一片空白□27. 我常常会担心自己会说错话或办错事 感到□ 偶尔感到□ 经常感到□ 没感到□28. 我感觉自己的注意力难以集中 是□ 偶尔 是□ 经常是□ 不是□29. 我感到害怕和心中不踏实 感到□ 偶尔感到 □ 经常感到□ 没感到□ 30. 我常感到忧伤、不愉快以至于不能忍受 感到□ 偶尔感到□ 经常感到□ 没感到□31. 我十分担心冒犯或伤害周围的人 是□ 偶尔 是□ 经常是□ 不是□32. 我感到周围的人不喜欢我 感到□ 偶尔感到 □ 经常感到□ 没感到□ 33. 我觉得自己没有什么价值 感到□ 偶尔 感到□ 经常感到□ 没感到□34. 我为自己的形象感到惭愧 是□ 偶尔 是□ 经常是□ 不是□35. 当有人看着我时，我干活就会出乱子 是□ 偶 尔是□ 经常是□ 不是□36. 说话时正视对面的人，我会感到不自在 感到□ 偶尔感到□ 经常感到□ 没感到□37. 我感觉自己与任何人都不能亲热起来 是□ 偶尔是□ 经常是□ 不是□38. 我与周围的人没有共同的话题可谈 是□ 偶 尔是□ 经常是□ 不是□39. 我对“人如果不小心，周围的人就会占他的便宜” 很同意□ 同意□ 不很同意□ 不同意□40. 我愿意与周围的人交谈，也感觉他们愿意与我交谈 是□ 偶尔是□ 经常是□ 不是□41. 我常喜欢与人争论 是□ 偶尔是□ 经常是 □ 不是□42. 最近我有想摔东西或破坏东西的冲动 有□ 偶尔有□ 经常有□ 没有□43. 我感觉周围的人都和我对着干 感到□ 偶尔感到 □ 经常感到□ 没感到□44. 有人做了对不起我的事，我感到 不能原谅□ 过后可原 谅□ 偶尔可原谅□ 世上没好人□45. 我对社区矫正感到 寄予希望□ 可以接受□ 不取决于我□ 走一步，看一步□46. 遇到喜欢的异性时我会 躲避□ 产生痛苦回忆 □ 不能自制□ 理智交往□47. 我总是尽量回避，拒绝与任何人交往 是□ 偶尔是□ 经常是□ 不是□48. 我认为社会上的不良风气和腐败现象 难以消除□ 可以仿效□ 可以以恶治恶□ 不能仿效□49. 我对“一旦犯罪，就将永远抬不起头” 很同意□ 同意□ 不很同意□ 不同意□50. 我对“与物质享受相比，精神需求更重要” 很同意□ 同意□ 不很同意□ 不同意□51. 我对自己被纳入社区矫正感到 烦恼不快□ 悲 观无奈□ 意料之中□ 无话可说□52. 解决再就业和求学问题首先要靠我自己 很同意□ 同意□ 不很同意□ 不同意□53. 各种教育改造工作已使我有了较大进步和提高 是□ 基本是□ 不好说□ 不是□54. 我最近曾为有困。
