儿童牛奶蛋白过敏（CMPA）指南,2012欧洲小儿胃肠营养学会文献来源：JPGN 2012；55:221-229,相关名词,CMPA：牛奶蛋白过敏 AAF：氨基酸配方奶粉 eHF：深度水解配方奶粉 ESPGHAN：欧洲小儿胃肠肝病营养学会 AAP：美国儿童研究中心,内容,流行病学 临床症状 临床诊断 治疗,流行病学,发病率高，发病人群广 发病率特点： 婴儿2-3% ，6岁以上儿童<1%高发年龄：1岁以前 许多母乳喂养婴儿可能出现牛奶过敏，牛奶蛋白通过奶制品摄入进入母乳中临床症状,FPIES:食物蛋白介导的小肠结肠炎综合征(类似休克的症状：严重代谢性酸中毒、呕吐、腹泻),,CMPA诊断流程,,病史、体格检查伴或不伴实验室检查,,过敏反应、速发型过敏反应,,诊断性食物回避 1.速发型或迟发型反应：1-2周 2.胃肠道反应：2-4周,,排除牛奶蛋白过敏、 特异性IgE测定,,临床症状无改善,,临床症状改善,,,特异性IgE阴性,特异性IgE阳性,,,标准化的口服牛奶蛋白激发试验 （开放、单盲或双盲实验）,,无需牛奶蛋白饮食回避,,治疗性食物回避,,,,,阴性,阳性,诊断方法1,特异性IgE 、皮肤点刺试验（SPT） 适合所有年龄段的有效诊断方法 不需要联合诊断 阳性结果+相关病史，较大的诊断意义 阴性的检查结果并不能排除牛奶蛋白过敏,诊断方法2,斑贴试验、总IgE、皮内测试 斑贴试验：可应用于牛奶蛋白特异性抗体阴性患儿，但不被推荐（抗原选择无公认标准，且检查结果主观性强）。
总IgE增高不能诊断牛奶蛋白过敏 皮内测试：风险高，可能在个体上发生全身性过敏反应,诊断方法3,特异性IgG抗体及其他非标准化抗体、未成共识的试验及流程 特定IgG抗体及其他非标准化抗体在诊断牛奶蛋白过敏上非重要角色，也并非推荐项目 其余目前已知的相关检查均并非推荐项目 1.嗜碱细胞组胺释放/激活试验、淋巴细胞刺激试验、介质释放试验、内镜下过敏原激发试验目前应用于实验室中 2.美国指南指出面部温度记录、胃酸分解分析不必要 3.毛发分析、运动机能学、细胞毒性试验、皮电活动试验等对诊断CMPA无效诊断方法4,内镜、组织学 非典型且持久的胃肠道症状、生长发育不佳、缺铁性贫血，应进行内镜的多组织活检 宏观的损伤、组织学的发现（如粘膜萎缩、嗜酸细胞浸润）并非牛奶蛋白过敏的特征性或特异性表现 病史询问可了解其余与此发现相关的其他疾病,怀疑牛奶蛋白过敏,母乳喂养的儿童 1.母亲应继续母乳喂养，同时母亲的食谱中避免牛奶和牛奶制品 2.疗程：速发型反应：疗程3-6天怀疑迟发型反应（如直肠结肠炎）：疗程>14天 3.营养咨询 4.注意其余过敏饮食 5.严重患儿：严重的特异性皮疹、合并并发症的过敏性结肠炎（低蛋白血症、贫血），需行特殊配方奶治疗 6.非确诊病例，也可应用AAF,怀疑牛奶蛋白过敏,非母乳喂养的儿童 1.牛奶蛋白或其余奶制品（如山羊奶、绵羊奶）均需严格避免 2.原母乳喂养的婴儿：回归母乳喂养，同时母亲需饮食回避 2.配方奶喂养的婴儿：建议eHF；症状严重，AAF；>6月、不接受eHF口味，大豆配方；2周eHF无效，AAF。
3. 包含乳糖的eHF可有效治疗牛奶蛋白过敏，且口感更好，但也可引起继发性乳糖不耐受 4.特殊病例：如腹泻合并肠病，初次治疗可应用排除乳糖的eHF.,怀疑牛奶蛋白过敏,幼儿及大龄儿童(>2岁) 固体饮食、排除牛奶蛋白的液体饮食 严格控制牛奶、山羊奶、绵羊奶等 儿科营养学家高度推荐：避免潜在过敏原 对多种食物过敏的特异性体质患儿、患有嗜酸性细胞性肠炎：口服牛奶蛋白确诊试验前直接给予AAF,口服牛奶蛋白激发试验,开放、单盲试验 1.牛奶蛋白的种类：（1）>12月，巴氏消毒的新鲜牛奶（2）>3岁，无乳糖，包含牛奶蛋白的牛奶 2.牛奶蛋白的量：间隔30分钟，常规逐渐予以1、3、10、30、100ml；如曾有严重反应，逐渐予以0.1、0.3、1、3、10、30、100ml如无反应，继续予以每日200ml，持续2周观察 3.试验条件：a.试验对象处于医学监督中b.可随时治疗严重反应c.摄入最大量牛奶后需观察2小时d.婴儿进食2-3小时候开始试验，避免饱食和禁食过长时间e.保持静脉通路，以待急救治疗牛奶蛋白的饮食暴露试验,4.以下情况需住院检查：a立即型过敏反应病史b.不可预知的反应（如特殊IgE阳性，未接触牛奶或长时间未接触牛奶的对象）c.严重特发性湿疹 5.特定对象：a.特发性湿疹对象：之前、之后需评估期严重程度；诊断不明确需行安慰剂组对照诊断。
b.腹泻：记载粪便次数及稠度如试验中发现严重腹泻，可诊断，推荐配方奶粉；如无，则可进食原饮食治疗,避免接触牛奶蛋白 保证营养供应 不同年龄饮食结构差异，需区别对待 研究表明：脱敏治疗（如口服脱敏、舌下含服脱敏）对短暂CMPA或持续CMPA的大年龄儿童有不同疗效 目前临床研究热点：加热的牛奶蛋白食物，对>2岁儿童，是否可加速对牛奶蛋白的耐受治疗,<12月婴儿 明确诊断CMPA——排除性食谱，疗程6月（或9-12月）：治疗性配方奶粉 严重的IgE相关速发型过敏反应——回避性食谱，疗程12-18周，直至特异性IgE行激发试验前 配方奶粉选择相关因素：相关过敏成分、配方奶粉成分、费用、有效成分、婴儿接受度、临床研究数据,治疗,3000Da的肽类），对CMPA无依据表明有效 AAF 对eHF仍有反应，AAF为最好的选择 AAF为严重过敏、导致低蛋白血症和生长发育迟缓的患儿的首选 指南推荐：首选稻米制作的配方奶粉 其次大豆制作的配方奶粉1.10%-14% 6月CMPA婴儿，对AAF不适应，可尝试治疗,17周尝试喂养；需逐个逐个添加；避免蛋、鱼或小麦等治疗,>12月儿童 个体化营养方案 饮食评估 补充其余所需元素：蛋白质、钙、维生素AD等 推荐儿童营养学家监督管理儿童食谱,治疗,重新评估 再评估间隔时间无有效依据界定 间隔时间相关因素：年龄、症状严重程度、牛奶蛋白特异性IgE类型 共识：特异性IgE阴性、症状轻——间隔3月；特异性IgE阳性，症状重——间隔12月。
6-12月间可检查，如检查阴性，可添加牛奶蛋白 预后较好：50%在1岁前可耐受牛奶蛋白，75%在3岁前可耐受，90%在6岁可耐受,总结,CMP缺乏严格的诊断标准 目前诊断标准：病程>4周+临床评估考虑CMPA，可诊断CMPA 病程中需在指导下尝试牛奶蛋白，进而避免严格的饮食控制时间过长 需进一步研究其发病机制，可能对配方奶粉或其余干预措施产生影响谢 谢 ！,。