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吉林宝源丰禽业大火原因及处理

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吉林宝源丰禽业大火原因及处理_第1页
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一、主厂房建筑情况主厂房结构情况主厂房结构为单层门式轻钢框架,屋顶结构为工字钢梁上铺压型板,内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料(依现场取样,材料燃烧性能经鉴定,氧指数为 22.9%-23.4%)屋顶下设吊顶,材质为金属面聚苯乙烯夹芯板(依现场取样,材料燃烧性能经鉴定,氧指数为 33%),吊顶至屋顶高度为 2至 3 米不等主厂房外墙 1 米以下为砖墙,以上南侧为金属面聚苯乙烯夹芯板,其他为金属面岩棉夹芯板冷库与速冻车间部分采用实体墙分隔,冷库墙体及其屋面内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料(依现场取样,材料燃烧性能经鉴定,氧指数为 23.8%),附属区为金属面聚苯乙烯夹芯板,其余区域 2 米以下为砖墙,以上为金属面岩棉夹芯板钢柱 4 米以下部分采用钢丝网抹水泥层保护主厂房屋顶在设计中采用岩棉(不燃材料,A 级)作保温材料,但实际使用聚氨酯泡沫(燃烧性能为 B3 级),不符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2006)不低于 B2 级的规定;冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料(燃烧性能为 B3 级),不符合《冷库设计规范》(GB50072-2001)不低于 B1 级的规定主厂房设有室内外消防供水管网和消火栓,主厂房内设有事故应急照明灯、安全出口指示标志和灭火器。

企业设有消防泵房和 1500 立方米消防水池,并设有消防备用电源,符合《建筑设计防火规范》的相关规定二、厂房内的配电情况冷库、速冻车间的电气线路由主厂房北部主通道东侧上方引入,架空敷设,分别引入冷库配电柜和速冻车间配电柜一车间的电气线路由主厂房南部主通道东侧上方引入,电缆设置在电缆槽内,穿过吊顶,引入一车间配电室  二车间的电气线路由主厂房南部主通道东侧上方引入,在屋顶工字钢梁上吊装明敷(未采取穿管保护),东西走向,穿过吊顶进入二车间配电室主厂房电器线路安装敷设不规范,电缆明敷,二车间存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题制冷系统设计施工情况制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买,在未进行系统工程设计的情况下,由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质给吕文成完成安装施工安装完成后,由大连雪山冷冻设备制造有限公司原设计人员郭长勇、大连市化工设计院退休职工张幸祥补充设计图纸和设计文件,大连市化工设计院办公室主任杨宪伟未经单位批准,擅自加盖大连市化工设计院的出图章三、特种设备管理及作业人员资质情况宝源丰公司非法取得了《特种设备使用登记证》 ,未按规定建立特种设备安全技术档案,未按要求每月定期自查并记录,未在安全检验合格有效期届满前 1 个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求,未开展特种设备安全教育和培训。

公司有 8 名特种作业人员(其中制冷工 4 名、电工 2 名、锅炉工 2 名) 从赵长江谈话记录及从长春市质量技术监督部门调取赵长江资质证书考试申请材料看,赵长江的申报表无本人签字、申报事项不实、考卷不是本人所答,其所持资格证书属作假取得四、项目立项、建设及竣工验收等情况宝源丰公司项目的立项、审批、建设和竣工验收等基本过程是:2007 年11 月,德惠市发改局批复同意宝源丰公司项目立项12 月,德惠市环保局作环评批复2008 年 3 月,米沙子镇人民政府审核同意了宝源丰公司的建设项目选址申请此后,宝源丰公司通过挂牌方式先后取得五宗地块2008 年 3 月,德惠市建设工程勘察设计有限公司(丙级资质) 提交了宝源丰公司车间的《岩土工程勘察(详勘) 报告》 4 月,长春市建设工程施工图审查中心出具了宝源丰公司厂房《设计文件审查意见书》 5 月,宝源丰公司先后与长春建工集团有限公司签订《建设工程施工合同》(约定的工程内容为土建、钢结构等,开工日期为2008 年 5 月 3 日,竣工日期为 2008 年 10 月 30 日,合同价款 837 万元),与铁岭瑞诚建设工程监理有限责任公司签订《建设工程委托监理合同》(约定此合同自 2008 年 5 月 16 日开始实施,至 2009 年 7 月 16 日完成)。

5 月,德惠市建设工程质量监督站出具《建设工程质量监督书》 ,其中《吉林宝源丰禽业有限公司办公楼、宿舍楼工程项目组织机构》中,项目经理为贾铁金,落款为长春建工集团有限公司2009 年 11 月,建设、监理、勘察、设计、施工单位出具了宝源丰公司项目《工程竣工验收报告》 12 月,德惠市公安消防大队出具了《建筑工程消防验收意见书》 ,意见为“综合评定该工程消防验收合格” ;德惠市环保局出具了环保验收报告;德惠市住建局出具了《建设工程竣工备案证》 ,对宝源丰公司工程竣工备案;德惠市米沙子镇人民政府颁发了厂房、冷库的《房屋所有权证》 宝源丰公司的建筑设计单位为辽宁纺织工业非织造布技术开发中心(建筑工程设计甲级资质,后改制为辽宁天维纺织研究建筑设计集团有限公司)施工单位为长春建工集团有限公司(房屋建筑工程施工总承包特级资质,以下简称长春建工集团),监理单位为铁岭瑞诚建设工程监理有限责任公司( 房屋建筑工程监理丙级资质,以下简称瑞诚监理公司)经调查,上述设计、施工、监理单位均为挂靠借用资质违法办理工程建设手续的单位实际情况是:1.设计方情况宝源丰公司项目设计方系辽宁大河重钢工程有限公司总经理贾铁金安排其公司内部无设计资质人员设计,然后挂靠沈阳纺织工业非织造布技术开发中心履行相关建设手续。

挂名的设计单位未派人参加设计验收等工作,也未收取设计费2.施工方情况宝源丰公司项目施工方是经贾铁金介绍长春建工集团职工刘升同贾玉山认识,然后由宝源丰公司与长春建工集团签订承包合同,借用长春建工集团资质办理相关手续项目的土建部分由贾玉山自己组织人员施工,钢构部分由贾铁金负责建设长春建工集团及刘升收取了管理费3.监理方情况宝源丰公司项目的监理方系铁岭无业人员张新明,他向贾玉山承揽到宝源丰公司项目监理业务,由瑞诚监理公司和宝源丰公司签订合同,由张新明代表瑞诚监理公司开展监理工作张新明不具备监理资质、不懂监理业务,并同时代表贾玉山对项目进行技术管理,分别从两家公司领取报酬五、事故原因和性质(一) 直接原因宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路,引燃周围可燃物当火势蔓延到氨设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧造成火势迅速蔓延的主要原因:一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快,聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多,且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。

三是吊顶内的空间大部分连通,火灾发生后,火势由南向北迅速蔓延四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧造成重大人员伤亡的主要原因:一是起火后,火势从起火部位迅速蔓延,聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧,产生高温有毒烟气,同时伴有泄漏的氨气等毒害物质二是主厂房内逃生通道复杂,且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭,火灾发生时人员无法及时逃生三是主厂房内没有报警装置,部分人员对火灾知情晚,加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散,使一些人丧失了最佳逃生时机四是宝源丰公司未对员工进行安全培训,未组织应急疏散演练,员工缺乏逃生自救互救知识和能力二)间接原因1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位5.地方政府安全生产监管职责落实不力六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一) 因在事故中死亡、免予追究责任人员1.蒋铁铀,宝源丰公司工厂厂长,工厂生产管理负责人。

没有认真履行《消防法》 、 《安全生产法》等规定的消防安全职责未建立安全生产责任制度,没有有效的安全防护制度措施,未开展安全检查;未对员工开展基本的应急避险常识教育,未组织开展应急疏散逃生演练,对事故发生负有责任  2.周绍岩,宝源丰公司工厂动力部主任,工厂生产车间电气管理负责人没有认真履行《消防法》 、 《安全生产法》等规定的消防安全职责,未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测,对事故的发生负有责任二) 司法机关已采取措施人员1.贾玉山,党员,宝源丰公司董事长,为节省自身投资而偷工减料,擅自更换厂房保温材料;企业日常安全管理混乱,未依法建立并层层落实安全生产责任制,未组织进行过安全检查;未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案;未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通;未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练6 月 14 日被批准逮捕2.张玉申,宝源丰公司总经理,2011 年 4 月至 2013 年 3 月兼任工厂厂长作为总经理,严重渎职未履行《消防法》 、 《安全生产法》等法律法规规定职责;未组织建立并层层落实安全生产责任制;未组织开展安全检查和隐患排查治理工作;未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案;未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。

6 月 14 日被批准逮捕3.贾铁金,辽宁大河重钢工程有限公司董事2005 年至 2011 年任辽宁大河重钢工程有限公司总经理介绍宝源丰公司违规借用长春建工集团施工资质办理建设手续;组织人员进行宝源丰公司项目钢构部分施工并指派其公司内部无资质人员为宝源丰公司项目做了项目设计,违规挂靠到辽宁纺织工业非织造布技术开发中心并办理手续;参与宝源丰公司项目违规变更阻燃材料6 月 20日被批准逮捕4.刘升,长春建工集团职工联系经办与宝源丰公司签订施工合同,违规借用长春建工集团资质为宝源丰公司项目办理施工手续的事项,从中提取管理费6 月 20 日被批准逮捕5.刘振江,2005 年 7 月任长春建工集团吉兴管理公司经理,2012 年 3 月病休经刘振江同意,宝源丰公司项目借用长春建工集团资质签订工程施工承包合同,办理了相关建设手续6 月 20 日被批准逮捕6.张新明,无业联系经办宝源丰公司违规挂靠瑞城监理公司,签订监理合同,办理相关手续等事项代表瑞城监理公司对宝源丰公司项目建设进行监理,同时代表宝源丰公司进行技术管理,从双方领取报酬6 月 20 日被批准逮捕7.姚改政,宝源丰公司综合办公室主任,分管生产工厂以外的消防、安全工作。

未认真履行安全生产方面的职责,未协助公司负责人建立并层层落实安全生产责任制,使公司安全管理混乱6 月 20 日被批准逮捕8.冷雪飞,宝源丰公司保卫科长,已因涉嫌伪造证据罪,6 月 20 日被批准逮捕9.吕彦东,党员,长春市消防支队净月消防大队大队长,原德惠市公安消防大队大队长2013 年 6 月 24 日,因涉嫌滥用职权罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施6 月 27 日被报捕10.刘贵财,党员,长春市消防支队榆树大队参谋,原德惠市公安消防大队副大队长2013 年 6 月 24 日,因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施6 月 27 日被报捕11.高伟,党员,德惠市公安消防大队防火参谋2013 年 6 月 24 日,因涉嫌滥用职权罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施6 月 27日被报捕  12.兰天,党员,长春市消防支队农安消防大队参谋,原德惠市公安消防大队防火参谋2013 年 6 月 24 日,因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施6 月 27 日被报捕13.赵震,党员,德惠市公安局米沙子镇派出所所长2013 年 6 月 18日,因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春。

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