心力衰竭疾病诊疗指南 一、慢性心力衰竭心力衰竭（heart failure ）是指各种心脏疾病发展到 一定阶段的病理生理状态，由于心室充盈或射血能力受损导 致不能有效携氧以满足组织代谢需要的一组复杂临床综合 征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受损） ，以及肺循环和（或）体循环瘀血为主要特征依据左心室射血分数（LVEF）,心衰可分为LVEF降低的 心衰（HF-REF和LVEF保留的心衰（HF-PEF）慢性心衰症 状、体征稳定一个月以上称稳定性心衰慢性稳定性心衰恶 化称为失代偿性心衰，可称慢性心衰加重，如突然发生则称 为急性心衰急性心衰的另一种形式为新发心衰临床主要表现】1、左心衰竭症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝， 肺水肿时咳粉红色泡沫痰， 病人感到体力下降、乏力和虚弱， 早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收 缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀2、 右心衰竭症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿 增多，右上腹胀痛。
体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、 颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏 动、右室舒张早期奔马律3、 全心衰竭 同时具有左、右心衰竭临床表现辅助检查】1、X线检查：心脏扩大、肺瘀血、肺水肿及原有肺部疾病2、超声心动图：测量心腔大小、瓣膜结构与功能测 量心功能，收缩功能：射血分数（ EF值）;舒张功能，组织 多普勒3、 心电图检查 了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、 心律失常4、 实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、电解质、 肝功能血清铁、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺 功能列为常规5、 生物学标志物检查：血浆利钠肽（ BNP、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）6、 心肌坏死标志物：测定 cTnl、心肌酶可评价心肌损 伤、坏死及严重程度，重症心衰患者往往存在心肌细胞坏死、 cTnl水平持续升高7、 核素心室造影及核素心肌显像：前者可准确测定左 心室容量、LVEF及室壁运动，后者可诊断心肌缺血冠状动脉造影：可鉴别缺血性心肌病和非缺血性心 肌病心衰程度的判断】6分钟步行试验：6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后，6分钟步行距离v 150m为重度心衰，150〜450m为 中度心衰，〉450m为轻度心衰。
NYHA心功能分级I级：活动量不受限制；口级：体力活动轻度受限；川级：体力活动明显受限；W级：不能从事体力活动，休息时也有症状，稍有体力 活动症状加重如无需静脉给药，可在床边或室内活动为W a级、不能下床并需静脉给药为W b级诊断与鉴别诊断】诊断：1、LVEF降低的心衰（HF-REF）的诊断：典型心 衰的症状；典型临床体征； LVEF降低2、LVEF保留的心衰（HF-PEF）的诊断：典型心衰的症 状；典型临床体征；LVEF正常或轻度降低和左室不扩大；相 关的心脏结构异常（左室肥厚和左房扩大）和或左室舒张功 能异常2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺 气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩 窄性心包炎、肝硬化鉴别治疗】1、 一般治疗① 去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血② 监测体质量：每日测定体重以早期发现液体潴留非常 重要③ 调整生活方式：控制钠盐和水分摄入④ 心理和精神治疗：应予心理治疗，鼓励病人适度活动，2、 药物治疗① 利尿剂：是心衰治疗基础，氢氯噻嗪，速尿，托拉塞米，托伐普坦可选用速尿：起始剂量20〜40mgbid; 每天最大剂量100〜 160mg bid:托拉塞米：起始剂量 20mg qd;每天最大剂 量 40mg bid:托伐普坦：起始剂量7.5〜15mg qd;每天最大剂量60mg qd:② 血管紧张素转换酶（ACE抑制剂:卡托普利：起始剂量6.25mg tid ;目标剂量 50mg tid依那普利：起始剂量 2.5mg bid; 目标剂量10mg bid培哆普利：起始剂量2mg qd;目标剂量4〜8mg qd苯那普利：起始剂量2.5mg qd;目标剂量10〜20mg qd福辛普利：起始剂量 5mg qd;目标剂量20〜30mg qd③ B-受体阻滞剂：从小剂量开始，每隔 2〜4周增加剂 量、到达靶剂量后维持。
卡维地洛：起始剂量3.125 mg bid ，靶剂量25〜50mgbid比索洛尔：起始齐I」量1.25 mg qd，靶齐量10 mg qd琥珀酸美托洛尔：起始剂量 11.875〜23.75 mg qd，靶剂量 142.5 〜190mg qd④ 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯：20〜40mg qd⑤ 血管紧张素□受体拮抗剂（ARB：厄贝沙坦：起始剂量 75mg qd，目标剂量150 mg bid ; 缬沙坦：起始剂量 80mg qd,目标剂量 80〜160 mg bid ;坎地沙坦：起始剂量 4 mg qd目标剂量32 mg qd ;氯沙坦：起始剂量 50 mg qd目标剂量100〜150 mg qd⑥ 地高辛：0.125mg 〜0.25mg qd3、非药物治疗① 心脏再同步化治疗② ICD.二、急性心力衰竭急性心力衰竭是指心衰症状和体征迅速发生或恶化是 由于心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成心排血量急 剧降低，导致急性肺淤血、肺水肿和组织器官灌注不足的一 种临床综合征临床上以急性左心衰最为常见急性心衰的常见病因】1、慢性心衰急性加重；2、急性心肌坏死和或损伤，如急性广泛心肌梗死，重症心肌炎3、急性血流动力学障碍。
急性心衰的诱发因素】1、 快速性心律失常，严重性缓慢性心律失常；乳头肌 断裂、室间隔穿孔；急性肺栓塞；高血压危象2、 各种感染：慢性支气管炎急性加重，支气管哮喘等3、 贫血、肾功能不全、肿瘤化疗、甲状腺功能亢进或 减退4、 静脉输入液体过多过快生物学标志物检测】1、 利钠肽：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断， BNP< 100ng / L,NT-proBNPv 300ng /为排除急性心衰切点测定值判断 应注意影响因素2、 心肌坏死标志物：cTnT,心肌酶是评价是否有心肌损 伤和坏死及其严重程度诊断与鉴别诊断】1、诊断：根据典型症状和体征诊断症状：患者突发严重呼吸困难、呼吸 30-50次/分、强。