word电子病历书写规X依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS〞医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规X一． 病历纸规X纸X尺寸：A4 页面设置：⑴ 页边距：上：3cm 下：2.5 cm 右：1.5 cm ⑵ 装订位置：左 装订线：1cm⑶ 页眉：1.5 cm 页脚：2.0 cm正文字体与字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距标题名称： “入院病历〞、“入院记录〞、“病程记录〞、“手术记录〞等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节眉栏〔某某，科别，床号，住院号，ID号〕：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称〔“主诉〞、“现病史〞等〕：楷体，四号，加黑，行间距24磅首行缩进2页脚：“某某军区91医院病案纸〞左对齐，“第 页〞右对齐：宋体，5号字二． 病历首页患者转出或出院时，由经治医师重新查阅，完成所有内容填写后，保存提交三． 入院病历(1) 一般项目 姓 名 单 位 性 别 联 系 人 年 龄 入 院 时 间 年 月 日 时 分民 族 采 史 时 间 年 月 日 时 分婚 否 记 录 时 间 年 月 日 时 分住 址 陈 述 者 籍 贯 可 靠 性 以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者〞，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲〞，并注明可靠程度 (2) 主诉 主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位与其持续时间〔时间短者如急腹症应注明小时数〕来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天〞不宜用诊断或检验结果代替症状主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天〞；“尿频、尿急3小时〞 (3) 现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以与相关症状发生的时间和发生、开展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查与治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以表现本病的症状学与鉴别诊断在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆4) 过去史一般健康状况：健康或虚弱急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考曾否预防接种：其种类与最近一次接种的日期按系统询问有关疾病：包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统与运动系统，有无外伤、手术、中毒与药物等过敏史等。
过敏药物名称加黑，加字符边框，打印后用红笔在药物名称下划红线如对青霉素过敏，写为“对青霉素过敏〞5) 个人史出生地与经历地：特别注意自然疫源地与地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源〔如有无血吸虫病疫水接触史〕1〕生活与习惯：包括饮食、起居习惯，烟、酒嗜好程度与特殊个人爱好等2〕过去与目前职业与其工作情况：包括工作时间、工作性质与毒物、放射性物质、传染病患者接触史等3〕月经史：自初潮至现在的情况，包括初潮年龄、经期相隔天数、每次持续天数、闭经年龄末次月经日期，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽与其性状可用语言描述或用如下方式表示：初潮年龄〔每次行经天数〕/〔经期间隔天数〕闭经年龄举例： 16岁3—5天/30—32天，48岁4〕婚姻状况与生产史：何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因与年份，生产是否正常，有无早产、流产、节育或绝育史5〕冶游史：对可疑患者均应询问有无不洁性交史6) 家族史父、母、兄、弟、姐妹与子女的健康状况，如已死亡，记明死亡原因疑有遗传因素与生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者7) 体格检查一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高与体重〔必要时〕；发育〔正常、异常、欠佳〕；营养〔良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖〕；体位和姿势〔如屈曲位、斜坡卧位等〕；面色〔如红润、晦暗等〕；表情〔焦虑、痛苦、慢性病容〕；神志〔清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷〕与言语状态〔清晰否、流利否、对答切题否〕，检查时合作否等。
皮肤：色泽〔正常、潮红、发绀、黄染、苍白〕，弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管痣、瘢痕、创伤、溃疡、结节并明确记述其部位、大小与程度等淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位〔颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部与腹股沟部等〕、大小、数目、硬度、有无压痛与活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕头部：头颅：大小、形状、毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块眼部：眼裂大小，眼睑与眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔〔大小、形状、两侧是否对称、对光反响、调节反响〕，视力与视野〔粗测〕必要时眼底检查耳部：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力〔粗测〕鼻部：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛口腔：呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位与震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿与分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否颈部：是否对称，有无强直、运动受限，压痛、动脉异常搏动、静脉怒X、肿块，气管是否居中，甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
胸部胸廓：形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、扩X血管肋骨与肋软骨有无压痛、凹陷等异常乳房情况〔乳头位置、乳房大小、皮肤性状；有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等肺脏 ：视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感叩诊：反响〔正常、浊音、实音、鼓音〕，肺下界位置与呼吸移动度听诊：注意呼吸音性质〔肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音〕与其强度〔正常、减低、增强、消失〕，语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音与湿罗音注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述心脏：视诊：心尖搏动的位置、X围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感〔部位、时间、强度〕叩诊：左右心界限以每肋间距胸骨中线的厘米〔cm〕数记载，须注明锁骨中线至前正中线的距离右cm肋间左cmIIIIIIV V听诊：心率与心律，如节律不整，应同时计数心率与脉率各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂与第三、第四心音，比拟主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、最响部位、向何处传导等，有无心包摩擦音。
腹部视诊 呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲X、蠕动波或局部性隆起，脐部情况触诊 腹壁：柔软或紧X，有无压痛，压痛部位与其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动与波动等肝脏：可否触与，如可触与，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘与剑突的厘米〔cm〕数注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、外表有无结节胆囊：可否触与，大小，有无压痛脾脏：可否触与，如能触与，应注明外表光滑否，有无切迹与压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线肋缘厘米〔cm〕数肾脏：能否触与，大小，活动度，有无压痛等叩诊 肝、脾浊音界〔上界以肋间计，全长以cm计〕，肝、肾区有无叩击痛腹部有无过度回响，有无移动性浊音听诊 肠蠕动音〔增强、减弱、消失、异常如气过水声等〕与其音质与频度，有无胃区振水声与肝脾区磨擦音有无血管杂音，并记录其部位与性质等外阴与肛门外生殖器：阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度、有无压痛；附睾有无结节与肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲X；阴囊有无脱屑、皲裂与肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。
女性生殖器检查〔参见妇科检查〕必须有女护士在旁协助，或由女医师检查肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查脊柱与四肢：脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧X、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲X；肌肉X力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形与运动障碍甲床有无微血管搏动；股动脉与肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动与血管硬度神经系统：四肢运动与感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等8) 专科情况如外科病历须写外科情况，其它科如妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征9) 辅助检查入院后24h内主要实验室检查：如血、尿便常规检验，以与x线，心电图检查等入院前的重要检验结果也可记录于病史中10) 病情摘要用100—300字简明扼要地综述病史要点、阳性检查结果、重要的阴性结果与有关的检验数据11) 初步诊断入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断〞根据全部病史与初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。
其次序依如下原如此：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理与功能诊断等依次分行列举初步诊断记于病历纸右半侧12) 签名病历书写者记载完毕签名后，由上级医师审阅，提出修改意见，再由书写者将修改意见录入微机，签上级医师全名，打印出的病历由经治医师、上级医师分别手工签名签名字迹必须端正清楚注意：在书写电子病历时，签名的最后一个字与上行的最后一个字对齐电子病历打印后，由医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名后再次手工签名生效，示例：副主任医师：xxx/医师：xxx 手签：副主任医师：xxx/医师：xxx(13) 最后诊断初步诊断确诊后，与时写出最后诊断(记于病历纸左半侧，与初步诊断并列)，包括病名、确诊日期，并签名入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师审核加签最后诊断与初步诊断完全一样时，可在最后诊断项目下写“同右〞二字最后诊断的填写原如此：1.主要治疗的疾病在前，未治的疾病与陈旧性情况在后；2.严重的疾病在前，轻微的疾病在后；3.本科疾病在前，他科疾病在后；4.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
四．入院记录入院记录的内容、次序一般与入院病历同1〕 。