授课教师职称学时陈红霞讲师2学时第十八章 肾功能不全(Renal insufficiency )肾功能不全是4个学时，今天主要介绍急性肾功能不全(2学时)第一节概述(Introduction)问：肾脏具有哪些功能？介绍肾脏疾病的多样性，肾功能不全的发病率，并引出相关概念忏脏生理功能泌 排泄代谢产物 m妊+， 保持内环境恒定I林酸保臧J尿 内册泌功能促也脱吐成素1, 2b 二gill蛛-分密内分泌激素卜调节正常功能我谢•灭括内分部激素J1促片龄甲检晒索肾脏的生理功能肾功能不全，各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以至 产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的综合征强调除了排泄功能紊乱外， 还有内分泌功能紊乱)简述肾功能不全与肾功能衰竭的区别临床分类：急性、慢性肾功能不全，最终均以尿毒症告终关于这一章，教学大纲是这样要求的：掌握急性肾功能不全的概念、病因与类型，掌握少尿型急性肾功能不全的发病经过、少尿的发生 机制、少尿期的代谢紊乱、肾细胞损伤及其机制；熟悉非少尿型急性肾功能不全的特点，了解防治急 性肾功能不全的病理生理基础问：急慢性肾功能不全怎样引起、如何发生？为什么会导致排泄功能及内分泌功能障碍？ 通过上述问题引出第二节第二节急性肾功能不全(Acute renal insufficiency， ARI)急性肾功能不全(ARI):是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。
主要表现为肾小球滤过率(GFR)迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等一、病因与分类引起急性肾功能不全的病因很多，一般根据解剖部位将其分为肾前性、肾性和肾后性三类急性肾功能不全的分类（一） 肾前性急性肾功能不全1、 概念是由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI2、 病因Shock; bleeding; crush injury; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection; hepatorenal syndrome.3、 特点尿少，比重高，渗透压高，尿钠浓度低，尿/血肌酐比值高，尿蛋白（一），尿沉渣（一），甘 露醇利尿效果显著二） 肾后性急性肾功能不全1、 概念是指由于各种原因引起肾以下（从肾盏到尿路口）的尿路梗阻所致的急性肾功能不全2、 病因泌尿道周围肿物压迫，结石；前列腺病变3、 特点膀胱以上梗阻：双侧 早期无肾实质受损；解除梗阻，肾功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩三） 肾性急性肾功能不全（acute intrarenal insufficiency）1、 概念：是由于肾实质的器质性病变引起的急性肾功能不全称为肾性急性肾功能不全，为急性肾功能不全 的核心部分，是临床常见的危重病症。
2、 病因1） 、肾小球、肾间质与肾血管疾病：急性肾小球肾炎，狼疮性肾炎、血管炎及血栓性微血管病 等引起的肾小球损伤；间质性肾炎、严重感染、败血症、移植排异、药物过敏及恶性肿瘤浸润等引起的 肾小管间质疾病；血栓形成、栓子、动脉粥样硬化斑块脱落导致两侧肾动脉栓塞等2） 、急性肾小管坏死：是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的一种类型，约占肾性急性肾功 能不全的80%左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死引起急性肾小管坏死的病因可概括为 两类：A：肾缺血和再灌注损伤：shock所致持续严重的低血压B：肾中毒：重金属：砷、汞、铋、铅有机溶媒：甲醇、CCl4药物：低左；氨基甙类抗生素生物性毒素：蛇毒；蕈毒；生鱼胆内源性毒性物质：肌红蛋白；血红蛋白；尿酸（在许多病理情况下，肾缺血和肾毒物常同时或相继发生作用，肾缺血时常有毒性产物蓄积，肾 毒物则可引起局部血管痉挛，导致肾缺血小管破裂性损伤（tubulorrhexic lesion）肾毒性损伤（nephrotoxic lesion）两种肾小管损伤的区别小瞥破裂桦一损怖坏死，股落.翅底大片状原死侍点膜披破坏基底膜诧鉴肾小皆咎段均W受近曲小管为主，常猊累，并非所有肾单可累及所有肾单伦位都有病因 将貌性肾恨血肾中变为土3、特点尿比重低，渗透压低；尿钠浓度高；尿/血肌酐比值低；尿蛋白（+ ）；管型尿；甘露醇利尿效果不明显。
四）、功能性与器质性肾功能不全的区别与鉴定问：如何区别功能性与器质性肾功能不全病例展示（流行性出血热）肾前性急性肾功能不全与急性肾小管坏死时尿液的比较指麻宵前忏（功能忏）宵冉（器放桦】尿比重=>1r020<1.015尿净座 mOsm/L>500<350尿姑含©mmol儿<20>40尿，血肌酹比值>40:1C10 ：1度蚩白E或街!量(++)尽囱渣镜检基本正常皆型-细胞碎片甘霜酵利尿效果明显敕果不明显肾衰指数cl> 1褐迎粘果池指数<1>1二、发病机制急性肾功能不全的发病机制复杂，不同病因引起的急性肾功能不全，其发病机制不尽相同，但不 管何种原因引起的急性肾功能不全，其中心环节是GFR降低前面我们已提及肾前性和肾后性ARI时GFR 降低及少尿的机制，接下来我们重点讨论肾性ARI （尤其是急性肾小管坏死所致ARI）的发病机制一）肾小球的因素有效率过压示意图板书：有效滤过压=毛细血管血压一（囊内压+血浆胶渗压）；（提问方式回顾：正常肾血流量的分布、皮质和髓质肾单位的主要功能特点，引出疾病状态下，肾 血流重分布的概念）急性肾小管坏死所致ARI患者血流动力学异常的表现主要有：①肾血流量急剧减少，GFR显著降低；② 肾内血流重分布，肾皮质缺血，肾髓质则充血，尤以外 髓质充血最为显著。
1. 肾血流量急剧减少（1） 肾灌注压降低：肾脏自身调节（回顾：肾动脉特点、血压临界值，前列腺素的作用）（2） 肾血管收缩①交感-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺增多；②肾素-血管紧张素系统激活③内皮素与一氧化 氮（NO）的产生失衡：内皮素与NO的失衡被认为是持续性肾血管收缩及肾血流量减少的重要原因两条途径：①有效循环血量减少激活肾素-血管紧张素系统；②原尿中Na+与Cl-的含量增多，刺 激致密斑，肾素分泌增加近球小体示意图（3）肾血管阻塞① 肾血管内皮细胞肿胀：缺血缺氧导致膜泵功能受损，能量生成障碍，引起细胞水肿；I/R引发 氧自由基的大量产生，OFRs对内皮细胞造成损害肿胀的内皮细胞使血管管腔变窄，加之肾内血管收缩， 可引起或促进血管阻塞② 血管内微血栓形成：见于DIC，败血症、休克等原因引起的ATN针对自由基产生，以提问的方式回顾自由基产生增多的原因及其对组织细胞损伤的机制上述肾灌注压降低、肾血管收缩和肾血管阻塞均可引起肾血流量减少，一般可减少40%〜50%，导致GFR 降低和少尿2. 肾小球的病变急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等，肾小球膜受累，滤过面积减少，导致GFR降低二）肾小管因素1. 肾小管阻塞（上皮细胞损伤）见于异型输血、挤压综合征、磺胺结晶等所致ATN持续性肾缺血导致ATN原因：①管型阻塞：管型来源于受损的肾小管上皮细胞的刷状缘及其微绒毛、坏死（或凋亡）的 上皮细胞脱落、远端小管直部细胞分泌的Tamm-Horsfall蛋白、异型输血出现的血红蛋白、挤压综合征 及横纹肌溶解释放的肌红蛋白等。
②肾缺血、肾中毒引起小管上皮细胞肿胀，促进阻塞发生影响：①原尿流出受阻，引起少尿；②阻塞上方压力升高，使有效滤过压降低，出现少尿或无尿2. 原尿返漏①原尿返漏的实验证据；②原尿返漏引起GFR下降ATN且基底膜断裂一原尿回漏一尿量1-间 质水肿，压力If压迫肾小管、血管f阻塞加重、肾小管缺血加重一GFRI,肾损害加重3）肾小球超滤系数降低（Kf）|GFR = KfX AP； Kf = LpXAKf代表Cap膜通透能力，与肾小球毛细血管壁对水的通透性（Lp）和肾小球毛细血管总面积（A） 有关；ATII和ADH1 一系膜细胞收缩一 A I 一 Kf I 一 GFR；小结：急性肾小管坏死所致ARI的发生机制总而言之，急性肾小管坏死所致ARI的发病机制主要包括肾血流动力学异常和肾小管损伤两个方 面，此外，某些肾毒物如氨基甙类抗生素过量使用可使肾小球滤过膜严重受损，引起肾小球超滤系数（Kf） 降低，可下降50%，导致GFR降低和少尿三）肾细胞损伤及其机制20世纪40年代已证明，ATN是以肾小管细胞损伤为主的病理过程近年发现，其他细胞（如内皮细胞、 系膜细胞等）受损参与ATN的发病因此，各细胞受损而出现的代谢、功能及形态机构紊乱是GFR持续 降低和内环境紊乱的基本机制1. 受损细胞的种类及其特征肾小管细胞：分坏死性损伤和凋亡性损伤内皮细胞：特征主要有①内皮细胞肿胀 使血管管腔变窄，血流阻力增加；②内皮细胞受损 促使血小 板聚集和微血栓形成；③肾小球内皮细胞窗变小，影响超滤系数（Kf）:④内皮细胞释放舒血管因子减 少而缩血管因子增多系膜细胞：缺血和中毒促使机体释放的内源性活性因子（Angll、ADH等）及庆大霉素、硝酸铀等外源性 毒物，均可引起系膜细胞收缩，导致肾小球血管阻力增加，滤过面积减少和Kf降低，进而促进GFR持续 降低2. 细胞损伤机制ATPl：导致钠泵失灵、钙超载OFR个：脂质过氧化、共价键结合性损伤GSHl：细胞抗氧化能力艮膜稳定性IPLA2个：细胞骨架解体、膜降解、PGs/LTs个细胞骨架机构的改变细胞凋亡的激活四、ARI的临床经过与功能、代谢变化(一) 分类ARI特别是急性肾小管坏死所致ARI，按其尿量减少与否分为少尿型急性肾功能不全与非少尿型 急性肾功能不全。
二) 少尿型急性肾功能不全的发病经过与代谢紊乱根据少尿型急性肾功能不全的临床过程，可将其分为少尿期、多尿期和恢复期三期1、 少尿期(oliguric phase)这一期主要表现为尿少、尿成分异常和机体内环境紊乱此期也是肾功能不全病人最严重、死亡率最高的时期常伴有多种代谢紊乱1) 尿量及尿成分的改变持续时间为7-14天；少尿：尿量 <400ml/d,<17ml/h无尿：每日尿量在100ml以下尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低(Na+泵功能受损)尿中有管型、蛋白质及多种细胞(2) 氮质血症(azotemia):指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物质的含量增加以尿素(urea)为主BUN增加提示 肾功能已严重受损血肌酐1(后面细述)3) 代谢性酸中毒(metabolic acidosis )肾小管泌H+、泌NH3功能障碍，使碳酸氢钠重吸收减少，GFR严重降低使固定酸排出减少，分解 代谢增强使固定酸生成增多而引起代谢性酸中毒4) 水中毒(water intoxication)原因：肾排水I; ADH分泌1；分解代谢1 -内生水1影响：细胞水肿、稀释性低钠血症注意：应密切观察并严格控制输液速度和输液量* (5)高钾血症(hyperkalemia)原因：排钾I组织分解f引起钾释放1酸中毒f H+-K+交换1低血钠f原尿中钠If远曲小管K+-Na+交换I“死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性。