学前教育资助申请表 市 县（市、区） 乡镇（街道办事处）姓 名性另u民 族 U. f . ，申 请基本情况一寸照片出生年月入园年月所在班级小中人身份证号 （选填）申请学年度幼儿园］基本情况名称性 质□公办 □民办详细地址监护人 基本情况姓 名年龄性别与本人关系工作或学习单位身份证号 r -- J1 1家 庭基本情况户籍性质□城市□县镇非农□农村主要收入 来源家庭人口 总数联系邮编家庭年收入 （元）家庭详细 地 址资助卡 基本信息开户银行名称开户银行帐号开户银行地址申请资助理由□ 1、父母双亡或一方已故，无任何经济来源；□ 2、父母双残或单残，造成家庭经济特别困难；□ 3 .父母中有弱智或精神不正常，丧失劳动能力，造成家庭经济特别困难；□ 4 .学生本人残疾，造成家庭经济特别困难；□ 5 .家庭经济困难的烈士子女和少数民族学生；□ 6 .父母（或监护人）持有当地政府部门出具的有效低保证明材料（农村特困群众和城市 低保户子女）；□ 7 .单亲家庭，家庭经济特别困难；□ 8 .因不可抗拒的自然灾害，造成家庭经济特别困难；□ 9 .家庭成员久病无能力医治，造成家庭经济特别困难；□ 10 .人口较多，劳动力少导致家庭经济困难的；□ 11 .其他原因造成家庭经济困难的。
监护人姓名：年 月 日幼儿园 审核意见负责人： 公章年 月 日市、县教 育局学生 资助管理 中心审核 意见负责人： 公章年 月 日说明：1、此表一式两份，一份由幼儿园留存备查，一份交学生资助中心留存；2、市、县（区）教育局学生资助管理中心审核意见栏中，市级幼儿园由市教育局学生资助 管理中心填写审核意见；县（区）级幼儿园由县（区）教育局学生资助管理中心填写审核意见。