疫苗知情同意签字制度 国家第一类疫苗 无偿接种 白喉破伤风联合疫苗预防接种前知情同意通知单 尊敬的各位家长： 请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向问询诊医生提供儿童的健康情况，出生后有没有疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可 白喉由白喉棒状杆菌引发，经过呼吸道传输，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹破伤风由破伤风芽孢杆菌引发，经过污染的伤口传输破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调整功效，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最终可因窒息、心力衰竭死亡 一、 疫苗特征 现在中国使用的是白喉和破伤风二联疫苗，其有效成份是白喉类毒素及破伤风类毒素，在适龄对象完成三次吸附无细胞百白破疫苗基础免疫和1次加强免疫后，再次接种白破二联疫苗，免疫成功率可达97% 二、 可能出现的接种反应 常见不良反应为接种部位出现红肿、疼痛、硬结、发痒等局部反应或低热、疲惫、头痛等全身反应无菌性脓肿少见通常反应不需特殊处理，可自行缓解一旦出现严重不良反应，应立刻就医并向接种单位汇报 三、 接种剂量和接种路径 提议半量接种,剂量为，肌内注射。
四、 接种对象 12岁以下儿童 五、 免疫程序 国家要求的免疫程序是6周岁接种一剂 六、禁忌症 1、已知对该疫苗的任何组分包含辅料过敏者 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期及发烧者 3、患脑病、癫痫、神经系统疾病及惊厥史者 4、注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者 七、接种前注意事项 1、在接种疫苗之前，家长应如实向医生反应孩子的既往病史和近期的身体情况，家族病史及以往疫苗接种反应情况等，方便工作人员判定是否能够实施本疫苗接种 2、接种前注意保持皮肤清洁，预防感染 3、空腹和疲惫时不宜接种，预防出现“晕针” 4、如孩子接种前有以下情况之一者，应暂缓接种或不予接种 近期有发烧、腹泻等任何不适症状的，应暂缓接种 凡患有急性疾病、正在发烧或伴有显著全身不适症状的，应暂缓接种 在急性传染病的潜伏期、前驱期、发病期及恢复期，应暂缓接种 在慢性疾病的急性发作期，应暂缓接种，待好转后补种 严重营养不良的婴幼儿，尤其是1周岁以下患有严重营养不良及消化功效紊乱者、佝偻病的婴儿，不宜接种疫苗 有过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板降低性紫癜、支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏史等过敏体质者，在接种前应通知医生，由医生判定本疫苗的成份中是否含有该过敏原，如有，则不予接种。
患有活动性肺结核、急慢性肾脏病变、心脏代偿功效不全、先天性心脏病、血液系统疾患等严重慢性疾病患者，和活动性风湿病、严重皮肤病患者等，应暂缓接种 凡有神经系统疾患和癫痫、癔病、脑炎后遗症、惊厥史等者，和所患疾病已痊愈者，接种疫苗应持慎重态度，儿童家长要事先说明情况，和医生进行交流、沟通，并遵照医嘱 凡有血友病、凝血功效障碍者，也应慎种疫苗 八、接种后注意事项 1、接种疫苗后应在接种场所留观30分钟，无异常情况后方可离开，如出现不良反应立刻汇报 2、儿童接种疫苗后，当日不宜洗澡，不要作剧烈活动 3、请在每次疫苗接种后注意看护和观察，如发觉儿童有任何不适的临床症状和体征，应第一时间向接种单位汇报并到医院就诊 九、类别及费用 本疫苗是按国家要求经过招标采购提供的第一类疫苗，无偿接种如确定由疫苗引发的异常反应，依据国家相关法律要求进行赔偿 我已认真阅读并知晓了相关通知内容如视频通知等，决定自愿选择接种本疫苗 ! 婴 幼 儿 姓 名：____________________ 儿童家长签字:____________________ 问询诊医生签字：___________________ 日 期：____________________ __________ 接种单位 皮内注射用卡介苗接种知情同意书 结核病是由结核杆菌感染引发的慢性传染病。
结核菌可能侵入人体全身多种器官，但关键侵犯肺脏，称为肺结核病结核菌关键由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，经过飞沫排出易感人群吸入带有结核菌的飞沫可感染结核缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留显著后遗症的严重疾病 接种卡介苗是预防结核病的有效手段 【疫苗品种】皮内注射用卡介苗，为白色疏松体或粉末，复溶后为均匀悬液 【接种对象】出生3个月以内的婴儿或用5IU PPD试验阴性的儿童 【接种标准】为了预防结核病，向上述人群推荐接种本产品依据《中国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府无偿提供 【免疫程序和剂量】儿童出生时接种1剂次，接种 【接种部位和路径】上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射 【接种反应】接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随即化脓，形成小溃疡，可用1%龙胆紫涂抹，以防感染通常8~12周后结痂，为正常反应如有局部淋巴结肿大软化形成脓疱或其它严重反应，需立即和接种单位联络或到医院就诊，进行对应诊疗。
【禁忌】患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病者；患湿疹或其它皮肤病者；患免疫缺点症者或使用免疫抑制剂；早产儿、未成熟儿、分娩创伤儿及低体重儿等应暂缓接种 到现在为止，任何疫苗的保护效果全部不能达成100%少数人接种后未产生保护力，或依然发病，和疫苗本身特征和受种者个人体质相关 如需了解更多信息，请查看产品说明书若本知情同意书的内容和产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方通知上述内容，如不了解，可向接种单位医师咨询受种方充足了解后自愿决定是否接种本产品 受种方不愿接种，无须填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及署名，署名的知情同意书交给接种单位存档2年受种方假如需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书 本方已认真阅读并了解本知情同意书内容，愿意接种本产品 受种者： 监护人署名： 署名日期：_____年___月___日 受种者/监护人具体住址：受种者/监护人联络：接种单位： 责任人： 脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸接种知情同意书 脊髓灰质炎是由脊灰病毒所致的急性传染病临床关键表现是发烧、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。
本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症” 接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段 【疫苗品种】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，为白色固体糖丸，每粒糖丸重1克 【接种对象】关键为2个月龄以上的儿童 【接种标准】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品依据《中国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府无偿提供 【免疫程序和剂量】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂每1人次用剂量1粒其它年纪组在需要时也可服用 【接种部位和路径】口服 【不良反应】口服后通常无副反应，部分人有发烧、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，通常不需特殊处理即自行消退如有严重反应立即和接种单位联络或到医院就诊，进行对应诊疗 【禁忌】发烧、患急性传染病者；患免疫缺点症、接收免疫抑制剂诊疗者；妊娠期妇女 【尤其说明】依据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率显著高于一般人群提议肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功效 假如免疫功效检测结果正常，提议可接种本产品假如免疫功效检测结果不正常，提议暂缓接种本产品伴随生长发育，免疫功效可能会逐步完善。
首次免疫功效检测不正常者，提议每十二个月追踪检测，假如检测正常，提议接种本产品；假如不正常，继续暂缓接种本产品 【其它注意事项】本品只供口服，严禁注射本品系活疫苗，应使用37℃以下的温水送服，切勿用热水送服接种后30分钟内避免喂奶 到现在为止，任何疫苗的保护效果全部不能达成100%少数人接种后未产生保护力，或依然发病，和疫苗本身特征和受种者个人体质相关 如需了解更多信息，请查看产品说明书若本知情同意书的内容和产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方通知上述内容，如不了解，可向接种单位医师咨询受种方充足了解后自愿决定是否接种本产品 受种方不愿接种，无须填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及署名，署名的知情同意书交给接种单位存档2年受种方假如需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书 本方已认真阅读并了解本知情同意书内容，愿意接种本产品 受种者： 监护人署名： 署名日期：_____年___月___日 受种者/监护人具体住址：受种者/监护人联络：接种单位： 责任人： 吸附百白破联合疫苗接种知情同意书 百日咳是由百日咳杆菌引发，经过呼吸道传输，以阵发性及痉挛性咳嗽，和咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而造成婴儿死亡。
白喉是由白喉棒状杆菌引发，经过呼吸道传输，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹破伤风是由破伤风芽孢杆菌引发，经过污染的伤口传输破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调整功效，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最终可因窒息、心力衰竭死亡 接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段 【疫苗品种】吸附百白破联合疫苗，为乳白色悬液，含防腐剂，包装为每安瓿 【接种对象】 3个月～6周岁儿童 【接种标准】为了预防百白破三种疾病，向上述人群推荐接种本产品依据《中国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府无偿提供 【免疫程序和剂量】接种4剂，第3、4、5月龄和18～24月龄各接种1剂每剂接种 【接种部位和路径】臀部或上臂外侧三角肌肌内注射 【不良反应】注射本品局部可有红肿、疼痛、发痒或有低热、疲惫、头痛等，通常不需特殊处理即自行消退，如有严重反应立即和接种单位联络或到医院就诊，进行对应诊疗 【禁忌】有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者；患急性传染病及发烧者，暂缓注射；有过敏史者 【其它注意事项】注射后局部可能有硬结，可逐步吸收，再次接种时应交替更换另侧接种部位。
接收注射者在注射后应在现场休息片刻注射后出现高热、惊厥等异常情况者，不再接种后续剂次 到现在为止，任何疫苗的保护效果全部不能达成100%少数人接种后未产生保护力，或依然发病，和疫苗本身特征和受种者个人体质相关 如需了解更多信息，请查看产品说明书若本知情同意书的内容和产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方通知上述内容，如不了解，可向接种单位医师咨询受种方充足了解后自愿决定是否接种本产品 受种方不愿接种，无须填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及署名，署名的知情同意书交给接种单位存档2年受种方假如需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书 本方已认真阅读并了解本知情同意书内容，愿意接种本产品 受种者： 监护人署名： 署名日期：_____。