弥漫性间质性肺疾病,中国医科大学附属盛京医院 陈 愉,概述,间质性肺疾病(ILD): 是一组累及肺间质、肺泡和（或） 细支气管的肺部弥漫性疾病ILD不是独立的一种疾病，包括200余病种 有一些共同的临床、呼吸病理生理学、胸部线特点 有各自的临床表现、实验室、病理学特点,渐进性劳力性气促 限制性通气功能障碍、并弥散功能降低 低氧血症 影像学的双肺弥漫性改变,肺泡毛细血管功能单位渐丧失,弥漫性肺纤维化蜂窝肺,呼吸功能衰竭,,,肺实质指各级支气管及肺泡结构 肺间质指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织 主要包括：细胞及细胞外基质,肺间质的概念,机制尚未阐明 不同的ILD有显著不同的发病机制 有共同的规律 肺间质、肺泡、肺小血管、末梢气道存在不同程度的炎症，在损伤及修复过程中导致肺纤维化形成,发病机制,炎症细胞、免疫细胞、肺泡上皮细胞、成纤 维细胞及其分泌的介质和细胞因子，在纤维 化形成中起重要作用 如：中性粒细胞趋化因子、IL-1、IL-8、TNF、TGF、单核细胞趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、胶原酶、弹性蛋白酶,按发病的缓急： 急性、亚急性、慢性 按病因明确与否： 病因已明、病因未明,分 类,病因明确的ILD 职业环境相关的ILD 无机粉尘(矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性铍肺等) 有害气体烟雾(二氧化硫、氮氧化物、金属氧化物、硬质合金熔炼烟雾、烃化氧化物、二异氰甲苯和热成型环氧树脂等) 有机粉尘/外源性过敏性肺泡炎、空调-湿化器肺等药物,分 类,药物治疗相关的ILD 抗肿瘤药物(博来霉素、丝裂霉素、白消胺、甲氨蝶呤等) 心血管药物(胺碘酮、肼苯达嗪等) 抗生素及化学药物(呋喃妥因、水杨酸偶氮磺胺吡啶等) 口服避孕药物 违禁药物(海洛因、阿片) 非甾体抗炎药物(NSAIDs) 口服降糖药物 抗惊厥药(大仑丁、酰胺咪嗪) 高浓度氧疗 放射线照射 误服百草枯 其它(青霉胺、秋水仙碱、金制剂、三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡),肺感染相关的ILD 血行播散性肺结核 卡氏肺孢子虫肺炎(PCP) 病毒性肺炎 慢性心脏疾病相关的IID 左心室功能不全 左至右异常分流 ARDS恢复期 癌性淋巴管炎 慢性肾功能不全相关的ILD 移植物排斥反应相关的ILD,原因未明 特发性间质性肺炎（ idiopathic interstitial pneumonia IIP ) 结节病 结缔组织病相关的ILD 肺血管病相关的ILD 淋巴细胞增殖性疾病相关的ILD：淋巴瘤样肉芽肿 肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM) 遗传性疾病相关的ILD 肺泡充填性疾病 其他ILD：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,特发性间质性肺炎（ idiopathic interstitial pneumonia IIP ) 特发性肺纤维化（IPF) 非特异性间质性肺炎(NSIP) 隐源性机化性肺炎（COP） 脱屑型间质性肺炎（DIP） 呼吸性细支气管炎伴间质性肺炎（RB-ILD） 急性间质性肺炎（AIP） 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）,IPF指IIP中病理表现为普通型间质性肺炎 的一种类型。
占IIP的47%--71% 为弥漫性肺纤维化,特发性肺纤维化,发病机制,IPF 的发病机制尚不清楚，可能与接触粉尘或 金属、自身免疫、慢性反复的微量胃内容物吸 入、病毒感染和吸烟等因素有关遗传基因对 发病过程可能有一定的影响，致病因素导致肺 泡上皮损伤和上皮下基底膜破坏，启动成纤维 细胞的募集、分化和增生，致使胶原和细胞外 基质过度生成肺泡内氧化负荷过重，也有可 能参与肺泡的损伤过程这种慢性损伤和纤维 增生修复过程，最终导致肺纤维化病 理,IPF的病理改变与病变的严重程度有关主要 特点是病变在肺内分布不均一，可以在同一低 倍视野内看到正常、间质炎症、纤维增生和蜂 窝肺的变化，以肺下叶和胸膜下区域病变明 显肺泡壁增厚，伴有胶原沉积、细胞外基质 增加和灶性单核细胞浸润可以看到蜂窝肺气 囊、纤维化和纤维增殖灶继发的改变有肺容 积减小、牵拉性支气管扩张和肺动脉高压等改 变干咳、劳力性气促，并逐渐加重呼衰、肺心病 平均存活时间2.83.6年 通常无肺外表现 体征：呼吸浅快、80%可闻及肺底及吸气末velcro罗音，晚期有呼衰、肺心病体征临床表现,胸 片： 双肺弥漫性网格状或网格结节状浸润影，以肺下野及外带为重。
常伴肺容积缩小 早期有磨玻璃样阴影 3-15mm多发性囊状影（蜂窝肺） HRCT： 有利于发现早期病变不规则线条网格样改变 囊性小气腔，在胸膜下形成胸膜下线辅助检查,肺功能： 进行性限制性通气功能及弥散功能下降 实验室检查：非特异改变 血沉加快 LDH增高 丙种球蛋白增高 10%-26%患者有类风湿因子和抗核抗体阳性,标准一： 外科肺活检示普通型间质性肺炎病理改变 同时具备： 排除已知的引发ILD疾病：如药物、环境、结缔组织病 肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能下降 X线胸片及HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影确诊标准,标准二： 无外科肺活检时，需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标 主要指标 除外原因已明的ILD，如药物、环境、结缔组织病 肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能下降 X线胸片及HRCT表现 TBLB和BALF不支持其他疾病的诊断 次要指标 年龄50岁 病程 3个月 隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难 双肺可闻及吸气性veclro罗音,糖皮质激素或联合细胞毒药物治疗 疗效有限 至少持续6个月 注意药物的不良反应 其他药物： N-乙酰半胱胺酸；-干扰素；吡非呢酮（TNF-抑制剂）；秋水仙碱；青霉胺,治 疗,糖皮质激素：泼尼松或其他等量激素 0.5mgkgd（理想体重），口服4周 减量至0.25mgkgd，8 周 再减量至0.125mgkgd，或0.25mgkgqod,治 疗,环磷酰胺： 2mgkgd，最大剂量150mgd 起始剂量25-50mgd，po；7-14d增加25mg 硫唑嘌呤： 2-3mgkgd，最大剂量150mgd 起始剂量25-50mgd，po；7-14d增加25mg,疗 程,一般治疗三个月后观察疗效，如果患者耐受好，没有并发症和治疗副作用，可继续治疗至少6个月以上。
已治疗6个月以上者，若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物；若病情稳定或改善，应维持原有治疗一般多主张联合用药已治疗12个月以上者若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物治疗；若病情稳定或改善，也应维持原有治疗 治疗满18个月以上的患者，继续治疗应个体化疗效判定,反应良好或改善： 症状减轻，活动能力增强 胸片或HRCT异常影像减少 肺功能表现TLC、VC、DLco、Pa02较长时间保持稳定 以下数据供参考：TLC或VC增加10，或至少增加200ml；DLco增加15或至少增加3ml(minmmHg)；Sa02增加4；心肺运动试验中Pa02增加4mmHg具有两项或两项以上者认为肺生理功能改善)反应差或治疗失败： 症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽 胸片或HRCT上异常影像增多，特别是出现了蜂窝肺或肺动脉高压迹象 肺功能恶化以下数据供参考：TLC或VC下降10或下降200ml；DLco下降15或至少下降3ml(minmmHg)；SaO2下降4，或运动试验中PA-aO2增加4mmHg(具有两项或两项以上认为肺功能恶化)。