世界卫生组织残疾评定量表Ⅱ（WHO-DASⅡ）姓名_____________性别________年龄_______岁 门诊号__________或住院号___________编号问题无轻中重极重12345D1.1集中做事10分钟 D1.2记住做重要的事 D1.3在日常生活中分析并找到解决问题的办法 D1.4学习新事物（如学习去一个新地方） D1.5大体上了解人们说什么 D1.6发起并继续第一次谈话 D2.1长时间站立（30分钟） D2.2从座位上站起 D2.3在家里来回移动 D2.4走出家门 D2.5长距离行走（如1公里） D3.1洗澡 D3.2穿衣 D3.3进食 D3.4自己生活数日 D4.1与陌生人相处 D4.2保持友谊 D4.3与关系密切的人相处 D4.4结交新朋友 D4.5性活动 D5.2承担家庭责任 D5.3很好地完成您最重要的家务劳动 D5.4干完您需要做的所有家务劳动 D5.5按照需要，尽快完成家务劳动 D5.8您的日常工作 D5.9很好地完成您最重要的工作任务 D5.10完成您需要的所有工作 D5.11按照需要尽快完成您的工作 D6.1您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？ D6.2您周围环境的阻碍和限制，对您产生多大的困难？ D6.3其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？ D6.4您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？ D6.5您的健康问题对情绪的影响有多大？ D6.6您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？ D6.7因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？ D6.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？ WHO-DAS Ⅱ分值：_____分 医师签名：__________________ 评定日期：_______年______月______日级别：_______级 备注：一级≥116分，二级106~115分，三级96~105分，四级52~95分。