单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,*,,,急性脑血管病,1,急性脑血管病1,,,,,教学计划,,教学目的、要求：,掌握脑血管病的病因、临床症状和体征,掌握脑血管病的辅助检查、诊断、治疗及预防,了解脑血管病的发病机理,2,教学计划 教学目的、要求： 2,,,,,,讲授重点：,TIA,、脑梗塞、脑出血、,SAH,的症状体征,TIA,、脑梗塞、脑出血、,SAH,的治疗原则,脑血管病的预防,,教学重点：,脑血管病的诊断和治疗,,,教学方式：,课堂讲授为主，辅以图表,,,教具：,多媒体,,3,讲授重点： 3,一、概念：,又称脑血管意外，是一种突然起病的脑血液循环障碍疾病发病率、致残率、死亡率很高，与心脏病、恶性肿瘤是导致人类死亡的三大死因4,一、概念：又称脑血管意外，是一种突然起病的脑血液循环障碍疾病,国内外脑血管疾病现状,美国,中国,第三大死因,第一、二大死因,每年新发病者,55,万,每年新发病者,150,万,每年死亡者,15,万,每年死亡者,100,万,存活者,382,万,存活者,600,万，,50~70%,致残，其中,40%,重残,每年经济损失,180,亿美元,每年经济损失,100,亿人民币,5,国内外脑血管疾病现状美国中国第三大死因第一、二大死因每年新发,颈内动脉系统 （前循环）：,,概 述,—,脑部的血液供应,,,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,,6,颈内动脉系统 （前循环）：概 述—脑部的血液供应,概 述,—,脑部的血液供应,,椎,-,基底动脉系统,小,脑,后,下,动,脉,小,脑,前,下,动,脉,,脑,桥,支,内,听,动,脉,小,脑,上,动,脉,大,脑,后,动,脉,,Willis,环,,脑基底部动脉,,7,概 述—脑部的血液供应 椎-基底动脉系统小小内小,,8,8,西医（急性脑血管病）：,缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞,出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血,9,西医（急性脑血管病）：缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作、脑血,（一）短暂脑缺血发作,指脑动脉一过性供血不足引起短暂性脑功能障碍，每次发作出现的相应症状和体征一般持续数秒至数十分钟，,24,小时内完全恢复，但可反复发作。
10,（一）短暂脑缺血发作指脑动脉一过性供血不足引起短暂性脑功能障,（二）脑血栓形成,是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成管腔内血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部脑组织发生缺血、缺氧、坏死而出现相应的临床症状11,（二）脑血栓形成是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成管,（三）脑栓塞,是指栓子随血液流入颅内动脉，阻塞血管腔引起相应供血区脑组织缺血性坏死及脑功能障碍12,（三）脑栓塞是指栓子随血液流入颅内动脉，阻塞血管腔引起相应供,（四）脑出血,因非外伤性脑内血管破裂致脑实质内出血占全部脑卒中的,20~30%,；,13,（四）脑出血因非外伤性脑内血管破裂致脑实质内出血13,（五）蛛网膜下腔出血,(SAH),多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂出血，血液流入蛛网膜下腔，又称原发性,SAH,；,临床上还可见因脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性,SAH,；,由颅脑外伤引起者叫外伤性,SAH,占脑卒中的,10%,14,（五）蛛网膜下腔出血(SAH)多种病因所致脑底部或脑及脊髓表,中医中风概念：,临床以突然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，言语不利，半身不遂；或不经昏仆，而仅以口眼歪斜、半身不遂为主症的一种疾病。
15,中医中风概念：临床以突然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，言语不,中医：,中经络,中脏腑,16,中医：中经络16,,二、病因病机,17,二、病因病机17,1,、,短暂脑缺血发作,微栓塞 主要病因,脑动脉痉挛,血液成分、血流动力学改变,,18,1、短暂脑缺血发作微栓塞 主要病因18,TIA,—,发病机制,,附壁血栓及,粥样硬化斑块,微栓子,血流,阻塞,小血管,缺,血,症,状,血管痉挛,血流,症,状,缓,解,血管狭窄,血液成分,改变,血流动力学,改变,,19,TIA —发病机制 附壁血栓及微栓子血流阻塞,2,、脑血栓,,动脉粥样硬化使管腔狭窄和血栓形成,血管痉挛,,20,2、脑血栓 动脉粥样硬化使管腔狭窄和血栓形成20,动脉粥样硬化,,管腔狭窄,血栓形成,脑梗死,高血糖,高血压,高血脂,,脑血栓形成,—,发病机制,21,动脉粥样硬化 管腔狭窄血栓形成脑梗死高血糖高血压高血脂脑血栓,3,、脑栓塞,心源性：,最常见，占脑栓塞的,60~75%,，,风湿性心瓣膜病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎,非心源性：,动脉粥样硬化斑块脱落、骨折后脂肪栓塞、癌细胞栓、寄生虫、脓栓、空气栓塞、介入血管内治疗。
来源不明,,22,3、脑栓塞心源性：最常见，占脑栓塞的60~75%，风湿性心瓣,4,、脑出血,高血压与脑动脉硬化最主要的病因,先天性微动脉瘤及脑血管畸形,23,4、脑出血高血压与脑动脉硬化最主要的病因23,,病因 高血压,---,最常见,先天畸形,血液病,发病机制,持续的,高血压,脑内小,动脉硬化,玻璃,样变,微动脉瘤,脑动脉外膜不发达无外弹力层,中层肌细胞少,,,管壁较薄,出血,脑出血,-,病因及发病机制,24,病因 高血压---最常见脑内小玻璃微动脉瘤脑动脉外膜不,5,、,蛛网膜下腔出血,先天性脑动脉瘤破裂,脑血管畸形,高血压动脉硬化性动脉瘤,25,5、蛛网膜下腔出血先天性脑动脉瘤破裂25,,三、临床表现,26,三、临床表现26,（一）,短暂脑缺血发作,50~70,岁好发，男多于女,发病突然，持续时间短，,5~20,分钟，不超过,24,小时，恢复快,恢复完全，不留有神经功能缺损,反复刻板样发作,局限性神经系统症状,高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病史,27,（一）短暂脑缺血发作50~70岁好发，男多于女27,临床特征,年,龄,特,征,发,作,性,短,暂,性,可,逆,性,反,复,性,TIA —,临床表现,,28,临床特征年发短可反TIA —临床表现 2,（二）脑血栓,病史：多见于,50-60,岁以上有动脉硬化的老人，常伴有,高血压、糖尿病、,TIA,等；,起病情况：,休息、安静状态下发病，,1/4,病前有,TIA,发作史，症状多于,1~2,天内达高峰，大多无意识障碍,不同动脉闭塞，临床症状不同。
29,（二）脑血栓病史：多见于50-60岁以上有动脉硬化的老人，常,（三）脑栓塞,多在活动中突然发病,数秒钟至数分钟内达高峰，是脑卒中中发病最快的,可有短暂意识障碍,可有痫性发作,主要症状与体征同脑血栓形成,,30,（三）脑栓塞多在活动中突然发病30,（四）脑出血,50,岁以上，有,高血压病史,起病突然，常于精神紧张、情绪激动、过度疲劳、用力排便、饮酒、洗澡和活动时发病,剧烈头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁不同出血部位及出血量，其临床表现各异,31,（四）脑出血50岁以上，有高血压病史31,（五）蛛网膜下腔出血,任何年龄均可发病，由动脉瘤引起者好发于,30-60,岁，女性多于男性血管畸形引起者多见于青少年诱因：剧烈运动、过度劳累、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等典型表现：剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液32,（五）蛛网膜下腔出血任何年龄均可发病，由动脉瘤引起者好发于3,,四、诊断,33,四、诊断33,（一）,短暂脑缺血发作,①,主要依据病史：好发于老年人，大多有动脉粥样硬化病变，多有反复发作的病史②,局灶性脑或视网膜功能障碍症状,③,发病急，持续时间短暂，最长不超过,24h,；,④,恢复完全，不遗留神经功能缺损体征,,34,（一）短暂脑缺血发作①主要依据病史：好发于老年人，大多有动脉,（二）脑血栓,1,、,老年患者，多有动脉硬化、高血压、,,TIA,发作等病史；,2,、多在睡眠、休息时发病，出现偏瘫、偏侧感觉障碍、眩晕、共济失调等；,3,、症状多在几小时或更长时间内加重；,4,、脑脊液一般不含血，,CT,确诊。
35,（二）脑血栓1、老年患者，多有动脉硬化、高血压、 TIA发作,（三）脑栓塞,1,、多无前驱症状而急骤发病有偏瘫、,偏侧感觉障碍等可伴抽搐发作，或有其他部位栓塞的症状；,2,、有心脏病史结合,CT,或,MRI,可以诊断,3,、无心脏病史者应查找非心源性栓子来源,36,（三）脑栓塞1、多无前驱症状而急骤发病有偏瘫、偏侧感觉障碍,（四）脑出血,50,岁以上，有高血压病史,在活动或情绪激动时突然发病,迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状,常有头痛、呕吐、血压增高等颅内压增高的表现,常有不同程度的意识障碍及脑局灶症状头颅,CT,、,MRI,检查可提供直接依据37,（四）脑出血50岁以上，有高血压病史37,（五）蛛网膜下腔出血,突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，,无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；,如脑脊液呈均匀一致的血液，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊应常规进行,CT,检查证实临床诊断，并进行病因学诊断38,（五）蛛网膜下腔出血突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激,,五、急救处理,39,五、急救处理39,（一）,短暂脑缺血发作,,1.,积极治疗病因：,高血压、糖尿病、高血脂、颈动脉狭窄,2.,抗血小板聚集剂：阿司匹林,100mg po,，噻氯匹定,250mg po,，奥扎格雷,80mg ivgtt,。
3,、抗凝药物：低分子肝素,4000U,，,2,次,/d,，腹壁皮下注射４．钙离子拮抗剂：尼莫地平,20-40mg tid po,或盐酸氟桂利嗪,6-12mg/,次，每天一次，睡前服用，首剂加倍40,（一）短暂脑缺血发作40,,,（二）脑血栓,41,（二）脑血栓41,,,,,,1,、一般治疗：,,（,1,）卧床休息,,（,2,）保持营养和水电解质平衡,,（,3,）调整血压，参照国外经验，如平均血压（收缩压加舒张压乘,2,除以,3,）,<130mmHg,（,17.3kPa),，建议慎用降压药物,,（,4,）控制血糖,（,5,）控制体温,（,6,）预防并发症,,2,、脑水肿的治疗：,,高渗性脱水剂：,,20%,甘露醇,250ml ivgtt,,；,,10%,甘油,250ml ivgtt,42,1、一般治疗： 42,,,,,,3,、扩血管治疗：无严重意识障碍的轻症及急性发作,3,周后的病人,,（,1,）罂粟碱,30mg im tid,或,60-90mg,加,5%,葡萄糖,ivgtt,,（,2,）己酮可可碱,0.25g,加,5%,葡萄糖,ivgtt,4,、抗凝治疗,,（,1,）低分子肝素,,（,2,）华法令,2-4mg po tid,43,3、扩血管治疗：无严重意识障碍的轻症及急性发,,,,,,5,、扩容治疗,:,低右,500ml ivgtt,，每,12h1,次，,3,天后改为每日,1,次，,10,天为,1,疗程。
6,、抗血小板治疗：,阿司匹林,100mg po,，噻氯匹定,250mg po,，奥扎格雷,80mg ivgtt,,7,、超早期溶栓治疗,,链激酶,100~150,万,U,，,30min,滴完；,组织型纤维蛋白酶原激活剂,0.1mg,／,kg,44,5、扩容治疗:低右500ml ivgtt，每12h1,,,超早期溶栓治疗：,6,小时内进行,适应症：,1.,年龄,<75,岁,2.,无意识障碍,3.,发病,6,小时内，进展性卒中可延长至,12,小时,4.,收缩压,<200mmHg,，舒张压,<120mmHg,5.CT,检查尚未出现梗死灶，证明为超早期,6.,排除,TIA,7.,无出血性疾病或出血素质,8.,患者及家属同意,45,超早期溶栓治疗：6小时内进行45,,,,,8,、神经元保护剂的作用,,钙通道拮抗剂：尼莫地平,40mg po,，,具有保护和促进记忆、促进智力恢复的作用所以可选择性地作用于脑血管平滑肌，扩张脑血管，增加脑血流量，显著减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤,9,、神经细胞活化剂,（,1,）脑活素,10-30ml ivgtt,（,2,）胞二磷胆碱,500mg ivgtt,（,3,）吡硫醇脑复新,0.1-0.2g po tid,,46,8、神经元保护剂的作用 46,（三）脑栓塞,治疗原则及治疗措施与脑血栓相同，不进行溶栓治疗,1,、抗凝治疗,,2,、抗血小板聚集疗法,,3,、有癫痫发作者可口服苯妥英钠,100mg/,次，,2,～,3,次,/,日，饭后服用或苯巴比妥肌注１次０．１～０．２ｇ,,，尽快控制发作,,4,、积极治疗原发病,47,（三）脑栓塞治疗原则及治疗措施与脑血栓相同，不进行溶栓治疗4,（四）脑出血,一般治疗：绝对卧床，一般头平位，少搬动，防止继续出血。
调整血压，改善微循环：,24h,后血压仍高于,180/110mmHg,，宜用依苏,5-10mg po,48,（四）脑出血一般治疗：绝对卧床，一般头平位，少搬动，防止继续,控制脑水肿，降低颅内压：,渗透性脱水剂：,20%,甘露醇,250ml,，,30min,内,ivgtt,；,50%,葡萄糖,60-100ml iv,利尿性脱水剂：速尿,20-40mg iv,甘油果糖或甘油氯化钠,250ml ivgtt,，适用于肾功能不全者B,七叶皂甙钠：可减少脑组织渗出，减轻脑水肿，,20-40mg ivgtt,20%,白蛋白：可提高胶体渗透压减轻脑水肿，,500ml ivgtt,大剂量激素：地塞米松,20-40mg,，分次静滴,,,49,控制脑水肿，降低颅内压：渗透性脱水剂：20%甘露醇250ml,（五）蛛网膜下腔出血,1.,一般治疗：绝对卧床休息,4~6,周，头部稍抬高保持大便通畅，注意水、电解质平衡2,、控制血压：心痛定,3,、控制脑水肿：,4,、止血剂 抗纤维蛋白溶解药①6,一氨基已酸,4~6g,静滴，共用,2,～,3,周②,止血芳酸,O.2,～,0.4g,静注，每日,2,次；,③,止血环酸,(,氨甲环酸,) 250,～,500mg,静滴，每日,1,～,2,次。
立止血、止血敏、安络血等50,（五）蛛网膜下腔出血1.一般治疗：绝对卧床休息4~6周，头部,,5,、解除血管痉挛 尼莫地平,40mg,或硝苯地平,10mg,口服，每日,3,次,6,、腰穿放脑脊液,7,、手术治疗 发病后,24,～,72h,内进行但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术,51,5、解除血管痉挛 尼莫地平40mg或硝苯地平10mg口服，每,,六、中医治疗,52,六、中医治疗52,急救处理：,1,、保持安静，注意呼吸道通畅,2,、针剂：清开灵,40-60ml,﹢,0.9%N.S500ml,疏血通注射液,6-10ml,﹢,0.9%N.S250ml,若有神昏者，用醒脑静注射液,20-30ml ivgtt,口服药物：病发,72,小时以内者，必先投三化汤（厚朴 羌活 枳实 大黄）加生蒲黄、桃仁、煨皂角水煎服，得利停服；口服抵当汤,6,小时一次，神昏病人予以鼻饲或高位灌肠；急救过程中，症见神志不清，加服安宫牛黄丸,,53,急救处理：1、保持安静，注意呼吸道通畅53,辨证治疗：,中脏腑：痰热内闭清窍,—,羚羊角汤合抵当汤；痰湿蒙蔽心神,—,涤痰汤合抵当汤；元气败脱，神明散乱,—,参附汤,中经络：风痰瘀血，痹阻经络,—,星蒌抵当汤；肝阳暴亢，风火上扰,—,天麻钩藤饮合抵当汤；痰热腑实，风痰上扰,—,星蒌承气汤合抵当汤,54,辨证治疗：中脏腑：痰热内闭清窍—羚羊角汤合抵当汤；痰湿蒙蔽心,谢谢,,55,谢谢55,。