急性髓系白血病 急性髓系白血病(acute myelocytic leukemia，AML)包括所有非淋巴细胞来源的急性白血病急性髓系白血病是造血 系统的髓系原始细胞克隆性恶性增殖性疾病是一个具有高度异质性的疾病群，它可以由正常髓系细胞分化发育过 程中不同阶段的造血祖细胞恶性变转化 基本信息 急性髓系白血病(acute myelocytic leukemia，AML)包括所有非淋巴细胞来源的急性白血病急性髓系白血病是 造血系统的髓系原始细胞克隆性恶性增殖性疾病是一个具有高度异质性的疾病群，它可以由正常髓系细胞分化发 育过程中不同阶段的造血祖细胞恶性变转化 2 2 主要病因 白血病的病因和发病机制非常复杂，尽管这一领域的研究已经取得了很大的进展，但白血病的病因仍未被完全 了解目前普遍认为，绝大多数白血病是环境因素与细胞的遗传物质相互作用引起的 1、急性髓系白血病的发生与电离辐射有关，如各种射线，有报道 1945 年日本广岛和长崎两地原子弹受害幸存 者中 CML 发病率明显高于其他人群并持续数十年的事实可以肯定辐射损伤是 CML 的致病原 2、化学物质如油漆、苯、染发剂等通过对骨髓损害，也可诱发白血病。
最近北京的一份调查报告发现许多儿 童白血病患者在半年来均做过室内装饰 3、细胞毒药物致病：急性白血病与口服氯霉素可能有关，其它尚有氨基比林、安乃近、磺胺类、保泰松等 4、病毒感染：近十年来的研究提示白血病很可能是病毒引起的病毒引起禽类、小鼠、大鼠、豚鼠、猫、狗、 牛、猪、猴的白血病，此外，目前认为 C 类 RNA 肿瘤病毒与人类白血病的病因有关 5、遗传因素：文献报道先天性痴呆样愚型发生白血病较正常儿童高 15-20 倍，有少数家族性和先天性白血病 3 3 诊断标准 3.13.1 英法美协诊断标准 英法美协作组（FAB 协作组）于 1976 和 1985 年先后提出了 AML 的形态学诊断标准及修改建议，1991 年又增 补一特殊亚型，即 AML 微分化型，先介绍如下 （1）M0（急性髓系白血病微分化型）：骨髓中原始细胞90%（NEC），胞浆大多透亮或中度嗜碱，五嗜天 青颗粒及 Auer 小体， 核仁明显， 类似 ALL12 型， 细胞化学过氧化酶及苏丹黑 B 染色<3%； 免疫表型髓系标志 CD33 及(或)CD13 可阳性淋系抗原阴性，但可有 CD7+，Td T+;电镜髓过氧化酶（MPO）阳性。
（2）M1（急性白粒细胞白血病未化型）；原理细胞（I+II 型）90%(NEC),其中至少有 3%的原粒细胞过氧 化酶或苏丹黑染色阳性，早幼粒细胞以下的各阶段粒细胞或单核细胞10%，单核细胞 10%时，亦属此型 （4）M3（急性早幼粒细胞白血病）；骨髓中以异常的多颗粒早幼粒细胞为主 （5）M4（急性粒单核细胞白血病）：有下列多种情况 1) 骨髓原始细胞30%（NEC），原粒细胞加早幼、中性中幼及其他中性粒细胞占 30%--79%,不同成熟阶段 的单核细胞（常为幼稚及成熟单核细胞）20% 2) 骨髓象如上所述，外周血中单核细胞系（包括原始、幼稚及成熟单核细胞）5X109/L 3) 骨髓象如上所述，外周血单核细胞系20%，或血清溶菌酶超过正常（11.54）mg/L，的 3 倍，或尿溶菌酶超过 正常（2.5mg/L）的 3 倍 5) 骨髓象类似 M2，而外周血单核细胞系5109/L 时亦可划分为 M4M4EO（急性粒单核细胞白血病伴嗜酸 粒细胞增多）：除具有上述 M4 个性特点外，骨髓嗜酸粒细胞5%（NEC），其形态除有典型的嗜酸颗粒外，还有 大而不成熟的嗜碱颗粒，核常不分叶，细胞化学氯乙酸脂酶及 PAS 染色明显阳性。
（6）M5（急性单核细胞白血病）：又分为两种亚型 M5a:骨髓原单核细胞 I+II 型80%（NEC） M5b:骨髓原单核细胞 I+II 型<80%（NEC），其余为幼稚及成熟单核细胞等 （7）M6（红白血病）：骨髓原始细胞（原粒细胞或原单核细胞，NEC）I+II 型30%，红细胞系50% （8）M7（急性巨核细胞白血病）：骨髓原巨核细胞30%，如原始细胞呈未分化型，形态不能确定时，应做 电镜血小板过氧化物酶活性检查，或用血小板膜糖蛋白 IIb/a 或R；Ag 以证明其为巨核细胞系如骨髓干抽， 有骨髓纤维化，则需骨髓活体组织检查用免疫酶标记技术证实有巨核细胞增多 注：原始细胞：指不包括原始红细胞及小巨核细胞，原始细胞包括型和型，型为典型原始细胞，型胞质可 出现少许细小嗜天颗粒核质比例稍低，其他同型原始细胞 3.23.2 WHO 分型标准 急性髓性白血病（AML）是髓系原始细胞克隆性增生疾病，随着医学科学的迅速发展，其诊断和治疗有了长足 的进步近年世界卫生组织（WHO）组织了 100 多位国际著名血液病理学家、临床及相关专家，基于寻证医学、 临床和病理学研究的的新成果，制定了新的造血系髓性疾病的分型2。
综合细胞形态学、免疫标记、细胞基因学及 临床特征， WHO 的 AML 分型命名如下： 1、AML 伴重现性遗传学异常 AML 伴 t（8；21）（q22；q22），（AML1 /ETO） 急性早幼粒细胞白血病伴 t（15；17）（q22；q1122），（PML/RARa）及变异型 AML 伴骨髓异常嗜酸细胞和 inv（16）（p13;q22）或 t（16；16）（p13;q22），（CBF/MYH11） AML 具有 11q23（MLL）异常 2、AML 伴多系病态造血 有 MDS 或 MDS/MPD 史 无 MDS 或 MDS/MPD 史，但具有二和二系以上病态造血（病态细胞50%） 3、治疗相关的 AML 和 MDS 烷化剂相关的 拓扑异构酶 II 抑制剂相关的 其他型 4、不伴特殊细胞遗传易位的 AML,非特殊型(沿用 FAB 分类) AML，微分化型(M0) AML，未成熟型(M1) AML，伴成熟型(M2) 急性粒-单核细胞白血病（M4） 急性单核细胞白血病(M5) 急性红白血病（(M6） 急性原始巨核细胞白血病(M7) 急性嗜碱性粒细胞白血病 急性全髓增殖性疾病伴骨髓纤维化（acute panmyelosis with myelofibrosis） 髓系肉瘤 3.33.3 WHO 与 FAB 的不同点 1、诊断 AML 时，FAB 要求骨髓原始细胞数30%, 而 WHO 则为原始细胞数20%； 2、伴有特殊染色体类型 AML 如 t(15;17)、t(8;21)、inv(16)和 t(16;16)等诊断时除单独列出外，BM(骨髓)原始 粒细胞可20%； 3、由 MDS 或 MPD(骨髓增殖性疾病)转化而来及治疗相关性 AML(Treatmentrelated AML)单独列出； 4、免疫表型需用单克隆抗体, 常用的特异单抗有: 造血干/祖细胞为 CD34、HLA-DR；粒细胞为 MPO、CD13、 CD15、CD33、CD117；单核细胞为 CD14 等； 5、增加了 AML 新的病谱。
3.43.4 MICM 分型 急性髓系白血病需要完善 MICM 分型，即细胞形态学分型、免疫学分型、细胞遗传学分型和分子生物学分型 （1）细胞形态：形态学是 AML 分型的基础，分为：M0，M1，M2，M3，M4，M5，M6，M7M0M3 都以粒 细胞为主，粒细胞分化程度不同；M4 显示同时具有不同程度的粒单细胞；M5 单核细胞占优势；M6 红系细胞占优势； M7 为巨核细胞白血病 （2）细胞化学染色 急性髓系白血病 POX：过氧化酶；PAS：糖原； NAS-DCE：氯乙酸 AS-D 萘酚酯酶，特异性酯酶； NAS-DAE：乙酸 AS-D 萘酚 酯酶，特异性酯酶；NAP：中性粒细胞碱性磷酸酶 （3）细胞免疫分型检查：流式细胞分析 急性髓系白血病 （4）细胞遗传学检查和分子生物学检查 近年发现，大部分白血病存在某种染色体易位，产生新的融合基因，编码新的融合蛋白利用这些标志可以诊 断不同类型的白血病特殊染色体异常往往同时有特征性的形态学异常和独特的临床特点，了解这些特点更有利于 对白血病进行准确的诊断和治疗 4 4 预防方法 根据流行病学的统计，中国白血病的自然发病率为 3/10 万4/10 万，并成增长趋势。
全国目前有 400 万名白 血病患者，每年新增约 4 万名白血病患者，其中 2 万多名是儿童，而且以 29 岁的儿童居多，其中城市白血病患 儿比例占 1/3，导致城市白血病患儿增多的罪魁祸首不排除家庭装修造成的污染因为装修中常用的黏合剂、涂料、 地板砖、夹板等材料会释放出甲醛、铅、苯等有毒物质，对人体的血液系统造成损害，抵抗力较弱的人就容易引发 白血病有关部门曾对装修的住宅进行过测定，结果污染浓度高于室外 1015 倍，装修热所造成的环境污染可能 是导致城市白血病患儿增多的原因之一 因此建议简单装修，装修住宅最好选用符合环保要求对人体无害的材料，入住前最好开窗通风一周以上，请室 内环境监测部门进行监测，合格后再入住，一旦出现不明原因的出血、低烧、关节痛、头晕等症状就要到医院进行 检查 其次，注意饮食卫生因为含有化肥、农药的蔬菜水果等食物，食用后经消化吸收进入血液，容易破坏骨髓的 正常造血功能，从而发病所以，蔬菜、水果食用前要清洗干净，把化肥农药的残留量降至最低限度 第三，不要滥用药物使用氯霉素、细胞毒类抗癌药、免疫抑制剂等药物时要小心谨慎，必须有医生指导，切 勿长期使用或滥用此外，尽量少用或不用染发剂。
美国研究人员发现使用染发剂（尤其是大量使用）的女性，患 白血病的危险是普通人的 3.8 倍经常接触染发剂的理发师、美容师、整容师也有潜在危害 第四，避免辐射一项最新研究发现，开灯睡觉的儿童或者自然睡眠模式受人造光线干扰的人，患癌症的可能 性比平常人要大最近，研究人员在伦敦举行的儿童白血病大会上提出，儿童白血病发病率增多与夜晚暴露在灯光 下有关系因此，一上床睡觉，人们就应该把灯关掉，直到第二天早晨醒来还应注意远离高压线、变电站及正在 使用的微波炉等 最后一条，就是多运动，中医讲“正气存内，邪不可干”，意思是说人体正气（即免疫力）充足了，病邪就不容 易侵犯人体而增强正气的最有效的方法就是多运动 5 5 并发症状 1、感染、感染 AML 患者的医院感染率明显高于全院住院患者平均医院感染发病率这是由于 AML 患者本身白细胞质量差， 导致自身抵抗力下降造成的而诱导阶段医院感染率明显增高，除了自身抵抗力低下外，主要是由于高强度细胞毒 性化疗药物的应用造成骨髓抑制，导致正常粒细胞数量进一步减少甚至缺乏糖皮质激素的应用使免疫功能受到进 一步损伤，加之广谱抗生素的广泛使用影响肠道合成 B 族维生素和人体蛋白代谢，减弱了组织抵抗力，导致体内 微生态失衡等因素所致。
医院感染发生时间以住院 10 天以上为常见，特别是化疗后 23 周多见，要特别注意患者的体温改变；口腔 黏膜有无充血、溃疡；咳嗽咯痰的性质；肺部体征的变化和血象、痰培养、胸片的检查以及排便性状、肛周有无脓 肿等给予肠道消毒包括口服抗菌药物、低菌饮食、加强口腔和肛周护理、严格无菌操作等对预防医院感染有一定 的作用 病原菌以细菌感染为主，真菌感染次之，尚有部分疑似真菌感染或合并真菌感染的病例无病原学诊断依据，而 临床治疗有效AML 患者由于疾病本身、化疗、免疫抑制剂及抗菌药物的使用，导致体内微生态失衡，极易并发 真菌感染，特别是深部真菌感染，一旦发生患者预后也较差真菌感染常继发于细菌感染及广谱抗生素应用后，且 临床表现缺乏明显的致病特征，易被漏诊、误诊考虑合并真菌感染应早期、足量使用抗真菌药物，同时参照细菌培 养及药敏结果，将广谱抗生素改为窄谱抗生素，在病情许可的情况下，应适当延长化疗间歇及减少化疗剂量应用 丙种球蛋白可提高机体的非特异性免疫，亦有助于提高抗感染的作用 此外，提高医护人员素质，把好消毒灭菌关，加强病室内清洁消毒，保持病。