新生儿行为评定的临床意义绰9.238?鲫《亍｛新生儿行为评定的临床意义竺楠7三z.,/一一——11/三Z一新生儿行为神经检查是一种综合性行为和神经检(2)头颅CT:CT重度异常者预后不良，璜溯价值较高+查法，问世以来，历经二十年研究及应用，己建立了若干方法，得到了长足的发展.医生们对新生儿不再单纯进行神经反射检查和成熟度估价，而是通过复杂的新生儿行为估价来考察各种影响因素，评判其中抠完整性.1973年,Breazelton［的新生儿行为估价评分(NeOnatal Behavioral Assessmentscale,NBAS)问世并初步应用于临床渲1之Seanlonl2等描述了早期新生儿神经行 为评分(EarlyNeonatalNeurobehavionMscaletENNS)并开始被广采用.1982年AmidTison发表了针对足月新生儿的神经及适应能力评分(Neuro- logicalnndAdaptivecapacityscor 〜,NACS)上述 行为 神经检查虽能较好地了解新生儿行为特征，但或因测 查繁琐，或因结果分析复杂，不便于在我国广开展 80年代后期，鲍氏”根据Breazelton和Amid一Tison 的方法，结台自巳的经验,创立了新生儿20项神经行 为评分(NeonatalBehavioralNeurological Assess一 ment,NBNA)并进行了探索性研究,1990年报告了全 国12城市正常评分范围】NBNA有效实用,简便易 学，测查时间仅10分钟，在我国已被普遍接受.80年代，新生儿行为评估多用于考察某些围产期 高危因素:产科用药尤其产前镇静药及麻醉药,母亲饮 酒，低出生体重哪等.晚近，更多的注意力转向新生 儿窒息，新生儿高胆红紊血症，小于胎夸儿等最可能涉 及中枢神经预后的疾病及状态方面尤为有意义的是t 通过行为测查不仅可以发现中枢的轻微异常,而且可 利用新生儿行为训练进行早期干预，以改善预后本文 谨就新生儿行为在临床常见的影响中抠神经预后的疾 病中的应用作一综述，新生儿行为测定在新生儿窒息预后预测中的作用新生儿窒息是目前非感染性新生儿疾病中发病率 最高的疾病，也是我国新生儿死亡的主要原因之一，存 活者常遗留有各种中枢神经系统后遗症，因此对新生 儿预后的评价是儿科迫切需要解决的问题之一以往 常用的预测预后的方法主要有以下几种:(1)新生儿缺 氧缺血性脑病临床分度:重虚者预后不良，其预梗I价值 根高,但对中虚病例，预测的敏感性和特异性仅15 但CT中度异常对预后预测性较差・(3)头颅B超预 测的敏感性和特异性分别为62:5和41.7(4)脑 电图:有等电位和爆发抑制改变时预后不良，但早期重 复检查难度较大”上述方法各有长处，但单一使用 时在各种程度的窒息的预后预测中难免受到限制全 国新生儿行为神经协作组的调查发现,窒息儿7天时 NBNA<35分者,以后的耍幼儿智能发育测验(CDCC) 预后不良占44.4,235分者预后不占者2.1.12〜 14天时NBNA<35分的14倒中,n倒疆后不良.其中 5倒死亡,6倒智能落后，而NBNA>35分n5倒，智 能落后仅1.74.NBNA评分对新生儿窒息预后评 价,7天时的敏感性和特异性分别为88.9和82.6, 12〜14天时为84.6和97.6.单氏”.等报告50倒125』，次窒息儿NBNA测查结果，发现异常者(<35 分)16.8,以非生物性及生物性视听定向能力异常较 多;肌很力检查中以主动肌张力异常多于被动肌张力，原始反射中拥抱反射异常最多见，一般状态异常者最少.对生后7天时NBNA<35分者或出生阿氏评分5 分钟W6分的新生儿进行早期干预，包括新生儿期进行 NBNA测定及以后的运动发育，认知能力，语言发育和 交往能力的训练」.5岁时智能涮定结果显示窒息儿干 预组精神发育指数高于常规育儿组，与正常对照组相 近，而窒息儿常规育儿组明显低于正常对照组”.新生 儿行为测定使家长知道d,JL从出生开始已有感受外界 刺激和产生反应的能力,指导家长通过丰富环境和良 好的育儿刺激促进小儿智能发育.二,新生儿行为在小于胎令儿中的应用 小于 胎令儿(SmallforGestationalA,SGA)是 由某些原因造成的宫内发育迟滞,围产期死亡率，发病 率及脑损伤发生率均高于适于胎令儿(Appropriatefor Gestational Age, AGA)AkiyamaT[ 143 等用 NBAS 对 18 例SGA进行行为测定发现,SGA在定向和状态控制方 面得分低于足月儿,运动和反射得分较之AGA更为低 下.SGA视听刺激反应，睡眠一觉醒状态维持,状态控 莹辜攫焦器新科1中国行为医学抖学1997ff〜第喝第3期制能力，肌张力，原始反射能力和自发运动形成的得分 低下使其行为能力总评价呈低下状态,且不利于母要 同相互作用.生后一年内进行的纵向追踪调查发现，于 生后纠正年龄6个月,12十月时的〜yley评分SGA 精神发育指教及运动发育指教均低于AGA和足月儿, 此与新生儿期NBNA测定有明显的相关性.进一步研 究发现,44周时己建立了良好的睡眠觉醒周期的SGA 较之非良好睡眠觉醒周期SGA（包括睡眠觉醒无规律, 终口瞌睡或上午持续睡眠有时下午觉醒）12个月时 Bayley测定精神发育指教和运动发育指数明显增高. 都晓平（为等报告国内SGA行为测定也显示运动不成 熟，自我安静欠佳,易擞惹，烦躁，不易安慰，非对称性 张力颈反射较持续，总的行为能力较差，新生儿期进步 缓慢.对SGA评价其新生儿期行为能力，对早期发现 行为异常，早期干预，改善预后,有较强的临床实际意 义.三，新生儿行为与脑性瘫痰早期诊断 脑性瘫痰生后3十月内诊断困难，但是如能在3 个月内建立诊断，早期介人和开始运动疗法，则可明显 提高治疗效果，改善璜后.稽山富太郎”等对己满7岁 发育正常的21例儿童和6例脑瘫患儿新生儿期NBAS 对照研宽发现，尽管习惯形成方面，脑瘫患儿可在生后 数日内达到正常儿水平,但定向力方面得分均低于正 常儿,运动方面的得分也呈低水平，至2十月末方达到 正常儿水平.状态调节3例呈低得分.反射检查脑瘫患 儿呈异常的高得分.另一组对SGA和AGA的研究发 现，后来发展成脑瘫的SGA和AGA,NBAS测定时运 动,定向力，自律稳定性，状态调节，状态范围以及习惯 形成得分均低于未发展成脑瘫的SGA和AGA,但反 射方面的得分明显高于来发展成脑瘫的SGA及 AGA_] .新生儿期仅靠一种行为测定确定脑瘫的诊断 显然是困难的，但结合其他的神经学和行为学的异常 发现，可作为参考诊断.上文作者认为，出现以下情况：%1 反射方面出现几种异常指标并持续长期一段时间｛%1 补充项目得分低尤其是应激体征，并持续存在;@其 他项目得分低并持续长期一段时同;④上述①@@项 重迭.具备以上条件，新生儿期即可作超前诊断给予早 期干预，以免延误最有效的治疗时机.新生儿行为测定 的价值不仅在于其有利于早期诊断，还在于其本身即是一种干预和引导家长进行干预的方式.四,新生儿行为在高胆红索血症患儿中的应用 以往认为严重的新生儿高胆红索血症可产生不可 逆性脑损伤，近年来发现在缺氧，感染情况下，血脑屏 障可选择性开放,胆红索在一般临床常见浓度下即可 ?239?进人脑组织.单氏［lai等对24倒高胆红索血症患儿进行 了 63人次NBNA测定，发现在行为能力测查中，其对 咯珞声，红璋，说话的人脸反应三项定向力的成功次数 普遍较正常儿少，注意力差，精力不易集中表现较为突 出.至生后1置14天第二次测查时上述项目得分有所 进步.主动肌张力中头竖立异常最为多见，表现为无抬 头意识或无效抬头尝试,但随年令增长主动肌张力进 步较快.高胆红索血症患儿对80分贝咯咯声反应不灵 敏是否有可能发展成感受神经性耳聋有待进一随访.五，新生儿行为与新生儿气质的关系气质是人的稳定的心理特征之一,具有一定的遗 传倾向.新生儿气质分为兴奋，温和，中间三种类型，相 当于Brazelton的活泼，安静，中间型.孙椒英0等调查 55例正常新生儿，其气质分为奋型36.4,中间型 21.8,温和型41.8,并分析NBAs中20项行为项 目评分结果与气质类型的关系.研究表明，定向反应， 觉醒水平，习惯化能力，活动性，怀抱反应，内源性微篁 与气质类型无关,不同气质类型的新生儿在上述反应 中无明显差异，而刺激激惹性，激动高峰及状态6建立 的速度与气质类型有关.刺激激惹性，激动高峰及状态 6建立的速度是一组由外部刺激引出新生儿行为反应 特征的项目,集中反应了新生儿对外界刺激的反应性. 兴奋型个体具有高反应特征，易被刺激高水平唤醒，较 易失去控制达到状态6,温和型气质的个体为低反应特 征,唤醒水平主要为中度，状态6建立速度较慢，中间 型气质的个体其反应以中等水平为主,他们以中等刺 激为主，为中上水平的唤醒，控制水平也为中度.此外， 新生儿个体的状态稳定性，可安慰性，自我安静活动三 项是一组反应新生儿自我调节的项目,突出反映了新 生儿自我对状态的维持能力，其与气质类型有着密切 的关系.兴奋型和中间型主要表现为中下水平的状态 稳定性，中等水平的自我安静，有中等和中等以上的可 安慰性.温和型个体状态稳定性高，有更多的安静活 动,较能自我安静，害易安尉.新生儿的不同气质类型 是通过不同的行为反应表现出来的,NBAS作为新生 儿行为全面评估的工具,可作为新生儿气质分类的有 效工具之一.它因有量的指标，故比观察及同卷的方法 更明确，更易掌握，因而具有较强的实用价值・’参考文献i.BraOeltonTBNeonatalbehavioralBse 峙 memscale.CliwksinDevelopmentalMedicineNo.88,BlackwdlScientificPublieationLtd,London, 1984} 1 ~ 104一2,ScanlonJW,BrowilWU,WeissJB.etaLNeurobohavio-r 且 Irespousesofnewbornin[antsaftermater]ta[epidural atzesthesis一Anesthesiology, 1974,虫曲) 121~128- 3.AmislTisonC,BarrierG,ShniderSM,etaIA 〜rologieandadaptivecapacity.coringsystemforevaluating《?240-0b9tttncmedicationinh ] 11termnewbor-.AnestisonneonatMbehsvior.Ane.sthesiaandAnalges/-. 1984,83:301 ~308.7.StefanisJ,HughesSC.ShalderSM,etal.Neonataloell一 robehavioralef:[-ctsofinhalationanalgesiaforwginaldelivery.Aaesthesiology, 1982,56:1 〜3558.Madden31).PayneTF,MillerS,etal.MaternaleicaineabuseandeffectoD.thebOrn.Pediatrics, 1986,77(2)=209—211.9 .韩玉昆，孙洁谦,孟淑验.新生儿缺血缺氧性脑病的神经症 状和脑电改变.临床儿科杂志,1990,8:3.IO.gaoxfJ.YuRJ,LiZS,etaLZO-itemneot〜ta|hehavio〜lneurologicalassessmentusedinpredictingprogttc-isofas。