科级院感管理小组由科主任负责并由科室相关人员组成 建立与科室功能相关制度及记录文件 重点检查整改措施落实情况 科级院感染管理小组定期召开工作会议 每半年召开一次 要有文字记录,医院各相关部门在院感管理中职责分工明确（文字材料,医院感染管理委员会 医务科 护理部 总务科 药剂科 检验科 各临床科室,具有相应的学识水平 实际工作能力 主治医师 高年住院医师 专职担任,医院感染管理负责人（要求,医院感染管理委员会：（权限,有明确的职责与管理权限 建立相关的工作制度与记录文件 能参与医院质量管理决策的过程 医院要建立医院感染管理年度专项工作经费预算 专项经费能够得到切实的落实,医院感染管理委员会：（手册,预防院感所采取的方针、对策、相关技术编成手册或指南 手册要能定期进行修订（记录修订日期） 修订应以科学为依据，进行必要的讨论 手册的内容能迅速推广相应的具体措施 手册中必须是标准的预防规范内容 具体的院感对策及职业感染对策的内容,医院感染管理委员会：（制度,各相关科室的医院感染管理制度 抗生素管理制度 一次性物品管理制度 消毒隔离制度 医疗废弃物管理制度 传染病管理制度 预防员工院内感染管理制度等,医院感染委员会：（培训,定期对全体员工进行院感管理知识培训。
对医院感染的重点部门、重点岗位、重点责任人予以重点教育与考核 对传染病防治的培训对防护用品的合理正确使用 对“院感”突发事件能进行定期的教育 抗生素适宜使用的相关计划与教育措施,新员工上岗前培训符合“院感管理规定”的内容 对员工进行遭受感染（含化学损伤）时紧急处理程序的教育及相关基本知识 医院感染管理专职人员培训时间每年不少于15学时，其他管理与医务人员培训时间每年不少于6学时，工勤人员每年不少于3学时 考核记录医、护、技、卫生工（试卷） 各级各类相关工作人员培训与考核合格后上岗,医院感染管理委员会：（监测,医院感染率 6%记录) I类切口感染率0.5%随访记录) 医院感染漏报率10%记录) 住院病人的抗生素使用率70%10份) 定期对消毒灭菌装置用生物学等检测方法进行效果评价（记录） 医院污水、污物处理达标,紫外线消毒管理,紫外线消毒登记本（日期、时间、累计时间、签名） 灯管保持清洁，定期用酒精棉球擦试 使用的紫外线强度监测指示卡，应取得卫生许可批件，并在有效期内使用 用紫外线消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾,医院感染管理委员会：（防护,建立员工健康档案比例） 有员工定期健康检查的机制。
员工“乙肝”等相关项目的 预防接种制度与落实情况 员工遭受感染、化学损伤、 化学污染的紧急处理程序 与措施,锐器伤的预防,如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访 被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10 u g、5 u g 、5 u g （按0月、1月、6月间隔,医院感染管理委员会：（传染病防治管理措施,建立传染病报告制度并明确责任人 每年对传染病疫情报告执行情况自查次数 自查传染病漏报率 有对“院感”突发事件的应急预案及报告 相关科室传染病登记本、卡片、信封,空气传染(如TB、SARS）可疑病人及流感可疑病人必须有对应的方法、向相关员工明确通报及相应对策和明确规范 必要时设立“隔离房间”（TB、SARS、麻疹、流腮、流行性角膜炎等） 在TB暴露环境工作的医师、护师、技师等每个人的结核菌素皮内试验反应 防护用品的适宜、可靠。