消化内科 血液净化-人工肝支持系统的临床应用,暨南大学附属第一医院韦宏成 副主任医师,一、概述,人工肝（artificial liver）意指能够替代肝脏功能、用以治疗肝功能衰竭的体外人工器官装置肝脏是人体最大的“化工厂”和“加工厂”担负着机体十分复杂的生物合成、转化代谢以及分泌排泄等功能各种人工肝技术，方法与装置尚不能完全代偿正常肝脏的所有功能，故将这些装置统称为人工肝支持系统（artificial liver support system ALSS）,二、分型,人工肝支持系统的分型分型 主要技术 功能 I型（非生物型） 血液透析血液/血浆灌流 以解毒功能为主血液滤过血液透析滤过 Ⅱ型（中间型） 血浆交换 去除毒性物质交换输血 补充生物活性物质 Ⅲ型（生物型） 体外生物反应装置 具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能 Ⅳ型（杂交型） Ⅲ型与Ⅰ、Ⅱ型混合组成 兼有上述功能,,,,三、人工肝发展简史,1956年，Sorrention提出人工肝概念并开始研究,非生物人工肝的发展历程年代 研究者 技术1956 Shibusawa,Tago,Kiley 血液透析 1958 Schechter 血液灌流 1958 Lee,Tink 换血方法 1967 Leporc 血浆交换 1972 Chang 微囊炭的血液灌流 1976 Opolon 高渗性的血液透析/血液滤过Knell 交叉血液透析 1977 Cooper 总体洗涤 1978 Nose 有多种吸附剂的膜血浆过滤 1979 Nose,Agishi 血浆过滤 1980 Malchesky 低温过滤 1985 Nose 热过滤 1993 Yoshiba 高效膜滤过 1994 Ash 透析吸附 1996 Steff 分子循环吸附,,,,生物型人工肝的历史回顾年代 研究者 技术1956 Sorrentino 人工肝组织匀浆1958 Hori 带有离子交换反应器的交叉血液透析1958 Mikami 肝组织片和冻干肝组织粒1965 Eiseman 体外肝灌流1967 Burnell 人与人之间的交叉血液循环1973 Matasummara 分离的鼠肝细胞与铜仿膜的装置中1976 Denti 固定化提取的肝脏酶类1978 Wolf 肝癌细胞与毛细血管型的中空纤维装置1980 Kasai 分离的狗肝细胞与PAN中空纤维中装置1980 Lie 体外狒狒肝灌流1980 Brunner 使用亲脂中空纤维膜的酶解毒,,,,,续表 年代 研究者 技术1986 Emeteion 游离的肝细胞附着于右旋糖酐微载体上1986 Miura 海藻酸钙凝胶包裹肝细胞1987 Matsumura 胞悬液透析器型人工肝治疗第1例肝衰竭1988 Uchino 多层平板式生物人工肝1989 Margulis 肝细胞+活性炭治疗59例肝衰竭1990 Dunn 游离肝细胞置于透析器中1991 Dixir 使用基质凝胶包裹的肝细胞1992 Sussman 固定化人工肝细胞癌细胞株细胞1993 Roage 混合生物人工肝临床应用1996 Eillis ELAD人工肝临床应用1996 Gerilar 建成新型三维立体型生物反应器1999 Rozga Hepat Assist2000型BAL进入三期临床,,,,四、设备,我院新购买的第三代全新血液净化—人工肝支持系统，可完成目前所有先进的人工肝治疗方案。
包括生物人工肝疗法，分子蛋白吸附再循环疗法，持续性血液净化等,,五、血液净化-人工肝支持系统 治疗手段的临床应用,一）腹水滤过浓缩回输国外1971年 国内1975年腹水浓缩是利用了透析超滤、吸附的原理，清除水及小分子物质，保留其中的蛋白及营养物质,1、 腹水回输方法①腹水超滤浓缩回输静脉（A—V）一般浓缩5-8倍，回输腹水量一般1000ml— 2000ml ②腹水超滤浓缩回输腹腔（A—P）一次可超滤6000—8000ml,,2、 适应症：各种原因难治性腹水3、 疗效：A—P治疗后，血浆白蛋白↑，浓缩腹水中C3，巨噬细胞↑有利于防止腹腔感染，肾素—血管紧张素—醛固酮系统受到显著抑制，肾小球滤过率↑,二）血脂净化疗法俗称“洗血”是一种体外血脂分离技术1、方法：先建立体外循环，将受术者的血液 引出体外→通过血浆分离器将血细胞和血浆分开→再通过二次分离技术将血浆中的低密度脂蛋白、ß-脂蛋白清除→将净化后的血浆与血细胞成分混合回输受术者体内2、适应症：各种原因难治性高脂血症,,,三）血液/血浆灌流疗法血液灌流（Hemoperfusion）是指血液或血浆通过体外循环，引入装有吸附剂的容器中，以吸附清除某些内源性或外源性毒物，达到净化血液的治疗方法,1、吸附剂种类①活性炭比表面积1000㎡/g 广谱性吸附剂60年代用于临床1970年张明瑞发明包裹技术，于外面包裹一层由火棉胶—白蛋白组成的微囊膜,,②合成树脂可人为控制其化学，物理结构，便其对某些物质具有选择性吸附，如胆红素、内毒素、LDL等,,③免疫吸附将特定的抗原或抗体物质与某些物质制成吸附剂，通过抗原抗体反应，特异性的吸附去除与免疫有关的致病因子1979年美国Terman用于治疗SLE,2、方法,,,,3、适应症 ①急性药物和毒物中毒 ②肝衰竭 ③尿毒症 ④免疫性疾病：SLE、类风湿性关炎 ⑤与介入方法联用治疗肝癌,四）血浆置换血浆置换（Plasma exchange,PE）是以新鲜的正常人血浆或血浆替代物取代患者体内成分异常的血浆，以达到去除体内毒素净化血液的目的,1、方法：早期离心式血浆分离器 膜式血浆分离器,,①非选择性血浆置换②选择性血浆置换A、二次血浆分离B、血浆分离冷凝滤过C、血浆分离成分吸附,,2、常用的置换液①新鲜冰冻血浆②血浆替代物A、多糖类 右旋糖酐B、白蛋白 一般稀释成5%白蛋白溶液C、晶体液 NS 林格液 一般不超过 1000ml,3、适应症： 急性、亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 急性肝衰竭（药物、毒性物质等各种原因） 急性胰腺炎 败血症 妊娠合并重度脂肪肝,,高脂血症 肝移植术前后围手术期 急进行肾小球肾炎 狼疮性肾炎 多结节性血管炎 多结节性血管炎 Wegener肉芽肿 冷球蛋白血症 家族性高胆固醇血症 巨球蛋白血症,续： 类风湿性关节炎Goodpasture综合征血友病重症肌无力特发性血小板减少性紫癜RH血型不合自身免疫性溶血性贫血高粘滞度综合征肾移植骨髓移植,五）血浆置换治疗重型肝炎中的策略1、治疗时机越早效果越好2、治疗的方式早期—非选择性血浆置换合并肝肾综合征，肝性脑病—非选择性血浆置换+连续血液滤过或透析滤过,3、频率与次数4、置换液：必须以新鲜血浆为主,5、置换量介于3000—4500ml血浆置换量与体内剩余原有血浆的关系Rn=T(1-E/T)nRn=第n次循环血浆换出后剩余的固有血浆E=每一次置换出的血浆量T=全身血浆量n=体外血液循环次数,总胆红素清除率与置换量、体重的关系 置换量（ml） 总胆红素清除率（%）体重40㎏ 体重50㎏ 体重60㎏ 体重70㎏ 体重80㎏2 000 50 45 40 36 30 3000 68 60 50 45 38 4000 75 65 57 51 46 5000 85 74 66 59 54 6000 87 78 71 61 56 7000 90 81 73 64 58 8000 92 83 74 66 59,,,,,6、临床效果 ：国内外血浆置换的临床疗效单位 第一作者 年份 重型肝炎存活率（%）早期 中期 晚期 Showa University Yoshiba M 1996 55.2* 浙江大学附一院 李兰娟 1999 90.9 71.0 20.5 南昌市第九医院 何金秋 2000 85.71 76.47 52.17 苏州大学附一院 甘建和 2000 92.3 72.2 29.1 中山医科大学附三院 江元森 1999 66.7** 42.8****:平均存活率 **:急性、亚急性重型肝炎 ***：慢性重型肝炎,。