脑出血诊疗指南脑出血（Intracerebral-hemorrhage-lCH）是指原发性非外伤性脑实质内出血高血压是脑出血最常见的原因绝大多数为高血压病伴脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称高血压性脑出血其他病因包括：脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤病、原发或转移性肿瘤、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等1、 临床表现常发生于50～70岁，男性略多见，冬春季发病较多，多有高血压病史，常在剧烈的情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时发生，数分钟到数小时达高峰，病人可有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、血压升高、脑膜刺激征等因出血部位及出血量不同而临床特点各异1、基底节区出血：以壳核出血多见1）轻型：出血量数毫升至30ml,常有内囊损害体征为主要表现：即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，内囊出血的病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状，主侧大脑半球病变常伴失语症；（2）重型：出血量超过30ml,发病突然，意识障碍重，鼾声明显，呕吐频繁，可吐咖啡样胃内容物，两眼可向病灶侧凝视或固定于中央位，常有双则瞳孔不等大，病灶对侧偏瘫，肌张力低，可引起病理反射，如病情发展，则昏迷程度加深，出现去脑强直或四肢弛缓性瘫、中枢性高热。
2、丘脑出血：除对侧肢体瘫痪外，当出血位于侧后方，偏瘫又不重时，可出现丘脑性共济失调，此时通常伴有感觉障碍或感觉运动异常（如偏身共济失调，偏身感觉障碍或感觉障碍性共济失调性偏瘫），感觉障碍常较重、失语，行为异常在丘脑出血亦较常见，优势侧半球出血的患者，常常为经皮质感觉性或混合性失语，非优势侧出血时，常可出现疾病忽视、视空间忽视、语法运用障碍、触觉、听觉、视觉缺失等，上视麻痹和眼球固定，瞳孔对光反应迟钝最为常见3、脑桥出血：出血量少时(5ml)可意识清楚，双眼向病灶侧对侧凝视出现交叉性偏瘫，出血量大（大于5ml）患者迅速进入昏迷，双侧针尖样瞳孔，呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热及中枢性呼吸障碍，四肢瘫痪和去大脑强直，多在48小时内死亡4、小脑出血：起病突然，发病时神志清楚，眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，无肢体瘫痪，瞳孔往往缩小，一侧肢体笨拙，行动不稳，共济失调，眼球震颤，晚期病情加重，意识模糊或昏迷，瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后死于枕大孔疝5、脑叶出血：以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，如顶叶，可有偏身感觉障碍，空间构像障碍等。
6、脑室出血：小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，多迅速死亡2、 辅助检查1、CT检查：为首选检查，可显示新鲜血肿为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，也可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应2、MRI检查：急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT,对脑干出血的检测优于CT3、数字减影脑血管造影：怀疑脑血管畸形，Moyamoya病、血管炎等，尤其是血压正常的年轻患者应考虑行该项检查4、脑脊液检查：颅内压升高，脑脊液多呈洗肉水样均匀血性因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅CT检查，且临床无明显颅内压增高表现时进行怀疑小脑出血时禁行腰穿5、其他辅助检查：血、尿、便、肝肾功能、凝血功能、心电图等3、 诊断要点1、活动或情绪激动时突然发病，进展迅速2、意识障碍、头痛、呕吐、有偏瘫、失语等脑部局灶体征3、头颅CT检查发现高密度病灶4、 鉴别诊断1、脑梗死：安静或睡眠中起病多见，意识障碍可能较轻，头部CT表现为脑实质内低密度病灶等，详见脑梗死一章。
2、蛛网膜下腔出血：发病年龄较轻，起病常较急骤，头痛常见且剧烈，但血压多正常亦可增高，神经系统体征以脑膜刺激征为主头颅CT示脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影脑脊液为均匀一致血性，详见蛛网膜下腔出血一章3、引起昏迷的全身性中毒（酒精、药物、CO）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒症）：主要从病史，相关实验室检查提供线索，头颅CT无出血性改变4、外伤性颅内血肿：多有外伤史，头颅CT可发现血肿5、肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的脑出血、头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现5、 治疗1、内科治疗（1）保持安静，卧床休息，加强护理，有意识障碍、消化道出血宜禁食24～48小时，然后酌情放置胃管2）水电解质平衡和营养-防止低钠血症，以免加重脑水肿，（3）控制脑水肿1）20%甘露醇125～250ml,每6～8小时一次，疗程7～10天，如有脑疝形成征象，可快速加压经静脉推注冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用2）利尿剂：速尿，每次40mg，每日2～4次静脉注射，常与甘露醇合用，增强脱水效果3）甘油果糖：静脉滴注，成人一般每次200～500ml，每天1～2次，200ml需2.5～3小时滴完，疗程1～2周，剂量可视年龄和症状调整。
宜在症状较轻或好转期使用，用量过大或过快易发生溶血4）控制高血压：根据患者年龄，病前有无高血压；病后血压情况等确定最适血压水平，一般来讲收缩压大于230mmHg，舒张压大于140mmHg可考虑使用硝普钠0.5～1.0ug(kg.min)收缩压180～230mmHg或舒张压105～140mmHg，宜口服卡托普利、倍他乐克等收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内，可观察，而不用降压药急性期后颅内压增高不明显而血压持续升高者，应进行系统抗高血压治疗把血压控制在较理想水平急性期血压骤降则提示病情危重，应及时给予多巴胺，阿拉明等5）并发症的防治1）感染：早期病情较轻者，可不用抗生素，合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或留置尿管易合并尿路感染可给予预防性抗生素治疗2）应激性溃疡：预防可用甲氰眯胍0.2～0.4g每天，静脉滴注雷尼替丁150mg，口服，每日1～2次，一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗3）癎性发作：全面发作为主，可静脉缓慢推注安定10～20mg或苯妥英钠15～20mg/㎏,控制发作不需长期治疗4）中枢性高热：物理降温或药物2、外科治疗：根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定，手术宜在早期进行。