单击此处编辑母版标题样式,*,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,产科出血,2024/10/6,1,.,2024/10/6,2,.,前言,产科出血仍然是发展中国家产妇死亡的重要原因,可能发生在产前,如前置胎盘或胎盘早剥，也可能发生在产后,如宫缩乏力和产道损伤等,妊娠中晚期出血大大增加围产儿死亡率和早产率,2024/10/6,3,.,病因及相关因素,异常胎盘,低置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连或植入、宫外孕、,GTD,分娩损伤,:,侧切、中低位产钳、,cs,、,子宫破裂,低血容量：,矮小、血液浓缩（重度先兆子痫、子痫）,宫缩乏力,子宫过度扩张，如巨大儿、多胎妊娠、羊水过多,麻醉或镇痛,肌性乏力：急产、产程过长、催产素或前列腺素等,凝血缺陷,胎盘早剥、羊水栓塞、,DIC,、其它,2024/10/6,4,.,一、产前出血,从接近临产前开始，宫颈管消失扩张，小静脉撕裂,“,见红”,种植在宫颈管附近的胎盘剥离出血,前置胎盘,正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前从附着部位剥离,胎盘早剥,其它，如前置血管、宫颈病变等。
2024/10/6,5,.,763,例产科出血死亡分析,原因 例数（,%,）,_,胎盘早剥,141,（,19,）,子宫裂伤,/,破裂,125,（,16,）,宫缩乏力,115,（,15,）,凝血障碍,108,（,14,）,前置胎盘,50,（,7,）,胎盘粘连,/,植入,/,穿透,44,（,6,）,子宫出血,47,（,6,）,胎盘滞留,32,（,4,）,_,From Chichakli and colleagues(1999),2024/10/6,6,.,前置胎盘,定义：,胎盘边缘接近、达到、部分或全部覆盖子宫颈内口2024/10/6,7,.,前置胎盘,典型表现：“,孕中、晚期无痛性阴道出血,”,时间：第一次出血平均在,27,32,周中央型前置胎盘出血更早，更严重特征：,无先兆、无痛、自限性阴道出血,常反复出现,也可以发生大量出血原因：,2024/10/6,8,.,前置胎盘,高危因素：,35,岁，前次,CS,或流产史，感染，吸烟等,诊断：,症状,影像学检查：,腹部超声是最简单、最准确、最安全的胎盘定位方法,慎用指诊或器具宫颈检查,！,可能引起致命性出血,！,2024/10/6,9,.,前置胎盘,处理：,不同情况：,胎儿未成熟，无终止妊娠的绝对指征：,胎儿相对成熟：,临产后：,胎儿未成熟但孕妇出血严重，必须终止妊娠：,不同方法：,2024/10/6,10,.,前置胎盘,期待疗法：,在保证孕妇安全的前提下，积极治疗，延长孕周，提高围产儿存活率。
绝对卧床、纠正贫血、抑制宫缩、促肺成熟、,终止妊娠：,WILLIAMS,：剖宫产是适用于所有前置胎盘孕妇的分娩方式,时机：完全性：,34,35,周，边缘性：,37,周,急诊手术指征：,阴道分娩：,2024/10/6,11,.,前置胎盘,对母儿的影响,母体：,失血、休克：产前产后,胎盘植入：,产褥感染：,胎儿：,宫内缺氧、早产、围产死亡率高,2024/10/6,12,.,胎盘早剥,定义：,正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前，部分或全部从附着部位的子宫壁剥离发生率：,5,20/1000(,平均,1/200,）,病因：,血管病变：重度半数以上与孕妇高血压有关,脐带过短、宫腔压力骤降、外伤等,2024/10/6,13,.,胎盘早剥,临床表现：不尽相同,出血：,2024/10/6,14,.,胎盘早剥,根据出血特点可分为：,显性出血：,80,，表现阴道出血，易于发现,隐性：,出血起自胎盘中央，积聚于胎盘后或宫腔，无阴道出血一般剥离面积大，甚至完全剥离，并发症严重混合性：,2024/10/6,15,.,胎盘早剥,根据病情轻重：,轻型：,显性出血为主，出血量较多，暗红,无腹痛或轻微,子宫大小与孕周相符，无或轻微局部压痛,胎位清楚，胎心正常或轻度窘迫,剥离面积通常不超过,1/3,2024/10/6,16,.,胎盘早剥,根据病情轻重：,重型：,主要症状为持续性腹痛，严重时伴休克征象,阴道出血无或少,多见于重度,PIH,或长期慢性高血压病史,检查：,子宫,孕周；压痛明显（前壁胎盘）或不明显,后壁胎盘,；紧张或板状硬，宫缩间期子宫不松驰；胎位胎心不清。
剥离面积大,2024/10/6,17,.,胎盘早剥,高危因素,：相关风险度,高龄多产,NA,先兆子痫,2.1-4.0,慢高,1.8-3.0,胎膜早破,2.4-3.0,吸烟,1.4-1.9,凝血障碍,NA,吸食可卡因,NA,早剥史,10-25,子宫肌瘤,8/14 fetal death 4,2024/10/6,18,.,胎盘早剥,种族因素：,非裔美洲人和高加索人群,1/200,亚裔,1/300,拉丁美洲人,1/450,2024/10/6,19,.,胎盘早剥,辅助检查：,B,超：,胎盘后血肿，胎盘边缘唇样上抬,确诊率,25,B,超阴性并不能排除潜在的致命性早剥！,实验室检查：,了解贫血程度、凝血功能、肾脏功能等2024/10/6,20,.,胎盘早剥,诊断和鉴别诊断：,临床诊断非常重要！,B,超等除外其它出血原因,鉴别：,前置胎盘,子宫破裂：,时间,多发生在在分娩过程中；,病史,有阻塞性难产、子宫手术史等，,检查,强烈宫缩、可查见病理缩复环等2024/10/6,21,.,胎盘早剥,59,例预测胎盘早剥病例的症状和体征,阴道流血,78%,子宫压痛或背痛,66%,胎儿窘迫,60%,宫缩过频,17%,宫缩过强,17%,自发早产,22%,胎死宫内,15%,From Hurd and associates 1983,2024/10/6,22,.,胎盘早剥,并发症：,子宫胎盘卒中,休克：,与内出血量，羊水栓塞等多因素相关。
DIC,和凝血功能障碍,胎盘早剥是产科最常见的消耗性凝血障碍的原因！,急性肾衰,羊水栓塞,2024/10/6,23,.,胎盘早剥,胎儿病率和死亡率：,死亡率：,25%,早产率：,40%,死产率：,12%,（,Parkland Hospital 1992-1994 40,000cases),15%(Royal Victoria Hospital in Montreal 1978-1995 62,000cases),2024/10/6,24,.,胎盘早剥,处理：,纠正休克：,积极补充血容量是抢救成功的关键！,保证尿量，纠正凝血功能障碍，预防致命性肾功能衰竭纠正孕妇低氧血症，改善胎儿宫内窘迫,处理合并症,2024/10/6,25,.,胎盘早剥,及时终止妊娠：,考虑：出血量、孕妇情况、孕产次、胎儿情况等,剖宫产：,胎儿存活,/,其它产科并发症不能阴道分娩,对孕妇有很大风险：低血容量、纤维蛋白原消耗、凝血异常,阴道分娩：,早剥重，胎儿死亡，严重的凝血功能障碍等,人工破膜的意义：,2024/10/6,26,.,其他,正常“见红”,阴道宫颈炎症性疾病,/,宫颈占位病变,前置血管：,脐带帆状附着：,不受,Wharton,胶保护及胎盘组织支持的脐血管横过子宫下段，在胎先露之前跨过宫颈内口,胎儿宫内窘迫,+,产前出血，胎儿死亡率极高,特点：宫颈扪及搏动血管，破膜伴阴道出血，胎心急剧改变甚至消失,滋养细胞疾病,2024/10/6,27,.,二、产后出血,是,产科出血死亡的主要原因（,80,）,是降低孕产妇死亡率的关键,定义：,传统定义；产后,2,小时内出血,400,；或,24,小时内总出血量,500,要充分考虑估计出血量与实际出血量的差异（误差可达,50,）,发生率：,2,5,2024/10/6,28,.,THANK YOU,SUCCESS,2024/10/6,29,.,危险因素,产前,先兆子痫,多产,多胎妊娠,产后出血史,剖宫产史,产中,第三产程延长（,30min,）,下降受阻,侧切,撕裂：宫颈，阴道，会阴,助产：产钳，吸引器,产程延长,2024/10/6,30,.,导致产后出血的原因,4 T,：,Tone,（张力）,70,：,子宫收缩乏力,Trauma,（损伤）,20,：,软产道损伤,Tissue,（组织）,10,：,胎盘残留、粘连植入等,Thrombin,（凝血酶）,1,：,各种凝血功能障碍,2024/10/6,31,.,宫缩乏力,诱因：,全身性：,体虚乏力、镇静剂或麻醉剂、滞产等,局部因素：,子宫过度膨胀（,多胎，羊水过多，巨大儿）；,肌纤维受损（,多产妇,）,子宫发育异常：,双角子宫、双子宫、肌瘤、宫体部手术瘢痕等,胎盘,因素：,前置胎盘下段缩复不良、胎盘早剥,膀胱直肠过度充盈,：,2024/10/6,32,.,宫缩乏力,临床表现：,出血特点：,胎盘娩出后，阴道出血阵发增多，,血色暗红，,子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多，停止按摩后再松软，,压迫子宫血流如注并有血凝块排出。
阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；查体子宫底下降不明显,警惕宫腔大量积血！,2024/10/6,33,.,宫缩乏力,处理：,补充血容量,止血：,（,1,）按摩子宫,双手按压,2024/10/6,34,.,宫缩乏力,（,2,）正确使用宫缩剂：,麦角新碱,0.2mg im,，,（高血压心脏病慎用）,催产素,1020u iv/iv drip,PGE,2,，,PGF,2,（,3,）宫腔填塞：,（,4,）血管结扎或子宫切除：子宫动脉,2024/10/6,35,.,胎盘滞留,定义：,胎儿娩出后，胎盘剥离过程出血过多或第三产程,30,分钟,原因：,胎盘小叶或副胎盘残留：,剥离不全，剥离后滞留，嵌顿：,粘连、植入：,2024/10/6,36,.,胎盘滞留,处理：,阴道检查或宫腔检查,清除残留组织,手取,警惕粘连,/,植入,2024/10/6,37,.,软产道损伤,会阴和阴道损伤,I,度：,/II,度：,/III,度：,初产妇、急产、经阴道助产、保护会阴无力,修复：,宫颈损伤,胎位异常、手术助产、阴道上,1/3,损伤,小裂伤位于宫颈前后唇常无出血,严重出血：,3,点,9,点处小动脉损伤,2024/10/6,38,.,软产道损伤,产后血肿：,会阴、阴道血肿，甚至腹膜后血肿,CS,：,子宫破裂,诊断：,充分暴露，仔细检查,处理：,修复、止血,2024/10/6,39,.,子宫内翻,失血量大，病死率高,原因：,胎盘剥离以前过度牵拉脐带,宫底加压,处理：,人员准备（包括麻醉师）,+,手术准备,手法复位，失败考虑手术探察,抗休克,未完全复位前禁用催产素等,2024/10/6,40,.,定义：,产后,24,小时以后有大量子宫出血,常见于：产后,14,周,原因：,子宫复旧不全,胎盘残留,异常血管,CS,后的晚期出血：产后,23,周多见,2024/10/6,41,.,产后出血的评估和诊断,检测出血量,估测量与实际出血量有很大差异,称重法,/,容积法,/,面积法（,10 x10cm,10ml,）,鉴别出血原因,各种出血的特点,预防,加强产前保健，普及新法接生，正确观察和处理各产程,处理；抗休克,+,针对性治疗,2024/10/6,42,.,羊水栓塞和,DIC,2024/10/6,43,.,小 结,孕晚期出血,当遇到孕晚期出血的病人,：,1,确定出血的主要原因。
2,区分哪些需要紧急处理,/,哪些需要作系统性评估和治疗采集病史：,出血的颜色和稠度？同正常月经量比较说明出血量？是否有诱因，如阴道检查、外伤或性生活？是否与宫缩有关？是否有持续性的腹痛或后背痛？是否与胎膜破裂同时发生？胎动是否减少？询问以前的超声结果或,/,和阅读产前记录2024/10/6,44,.,小 结,孕晚期出血,检查,ABC,的评估，特别是循环（,circulation,）,判定出血严重程度,孕妇的。