颈部血管超声部血管超声检查及及诊断断标准准 董卫红董卫红 检查目的评估估颈部血管解剖部血管解剖结构和血流构和血流动力学信息力学信息评估估颈部部动脉狭窄或脉狭窄或闭塞性病塞性病变对颈动脉狭窄介入治脉狭窄介入治疗前后前后进行行评估估超声引超声引导下的下的颈动脉内膜剥脱脉内膜剥脱术及及术后后动脉解脉解剖剖结构及血流构及血流动力学改力学改变的随的随访评价价评价价颈部血管的先天性部血管的先天性发育不良育不良检测动脉瘤、脉瘤、动静脉瘘等血管静脉瘘等血管结构及血流构及血流动力力学学变化化 检查方法检查方法体位：患者仰卧位颈后垫枕后仰，头偏向对侧，体位：患者仰卧位颈后垫枕后仰，头偏向对侧，病人情况不允许时也可坐位、半坐位等病人情况不允许时也可坐位、半坐位等探头分别从前位、侧位、侧后位和超后侧位探查探头分别从前位、侧位、侧后位和超后侧位探查 （一）、探头从颈根部向头侧移动作横向扫查，（一）、探头从颈根部向头侧移动作横向扫查，显示颈总动脉近心端、中部、远端、颈动脉分叉显示颈总动脉近心端、中部、远端、颈动脉分叉处及颈内、颈外动脉处及颈内、颈外动脉测量血管内径：测量从内膜内表面至外侧内膜测量血管内径：测量从内膜内表面至外侧内膜内表面的距离，以心脏收缩期为准内表面的距离，以心脏收缩期为准部部 位：颈总动脉中部位：颈总动脉中部 颈内动脉距其窦颈内动脉距其窦1cm1cm处处 颈外动脉距分叉颈外动脉距分叉1cm1cm处处观察各血管壁四周有无斑块观察各血管壁四周有无斑块测量残腔大小、计算面积狭窄百分比测量残腔大小、计算面积狭窄百分比 （二）、探头从颈根部以颈总动脉血管长轴作（二）、探头从颈根部以颈总动脉血管长轴作纵向扫查纵向扫查越过分叉部显示颈内及颈外动脉长轴越过分叉部显示颈内及颈外动脉长轴探头侧向前内侧方探头侧向前内侧方----颈外动脉颈外动脉探头侧向后外侧探头侧向后外侧----颈内动脉颈内动脉 纵向探测内容：纵向探测内容：观察血管内膜变化，测量内膜观察血管内膜变化，测量内膜- -中膜厚度（中膜厚度（IMTIMT），），部位：颈总动脉远端近分叉部部位：颈总动脉远端近分叉部1cm1cm，分叉部及，分叉部及颈内动脉起始部上方颈内动脉起始部上方1cm1cm处后壁进行测量。
处后壁进行测量方法：从内膜表面至中膜的外表面的垂直距离方法：从内膜表面至中膜的外表面的垂直距离注意管腔有无斑块、狭窄、闭塞等形态异常，注意管腔有无斑块、狭窄、闭塞等形态异常，测量斑块大小、表面及内部特性测量斑块大小、表面及内部特性测量向心性狭窄的内径狭窄百分比测量向心性狭窄的内径狭窄百分比CDFICDFI：观察血流充盈情况及狭窄阻塞部位：观察血流充盈情况及狭窄阻塞部位PWPW：血流参数测定：血流参数测定 颈内、外内、外动脉分叉水平上下方脉分叉水平上下方1-1.5cm1-1.5cm范范围内内测量量颈总动脉脉远段（分叉下方）、段（分叉下方）、颈动脉球部分叉部）、脉球部分叉部）、颈内内动脉近段（分叉上方）直径、脉近段（分叉上方）直径、IMTIMT，，观察有无察有无动脉硬化斑脉硬化斑块 血管壁的三血管壁的三层结构：构： 内膜内膜-- -- 内皮内皮细胞胞组成成 等回声等回声 中膜中膜—— 平滑肌平滑肌细胞胞 低回声低回声 外膜外膜-- -- 纤维组织 高回声高回声 测量内量内- -中膜厚度（中膜厚度（IMTIMT））二维结构 彩色多普勒血流彩色多普勒血流显像（像（CDFICDFI）） 脉冲多普勒检测脉冲多普勒检测1 1取样门放置：取样门放置： 要置于管腔中心，在层流情况下，以窄门取样，原则要置于管腔中心，在层流情况下，以窄门取样，原则上取样门宽上取样门宽----------被探测血管腔内径的被探测血管腔内径的1/4-1/31/4-1/3。
2 2声束与血流方向间夹角应小于等于声束与血流方向间夹角应小于等于6060度3、检测血流参数的部位检测均在血管长轴进行，选择血、检测血流参数的部位检测均在血管长轴进行，选择血流平稳不受生理因素影响的部位定量测量流平稳不受生理因素影响的部位定量测量颈部动脉：距分叉部位颈部动脉：距分叉部位2cm处处颈内动脉：距起始膨大部位远端颈内动脉：距起始膨大部位远端1.0~1.5cm处处椎动脉：颈椎第椎动脉：颈椎第5~4或或4~3椎体间管腔内椎体间管腔内 正常颈总动脉（CCA）血流及频谱箭头所示为箭头所示为ⅡⅡ峰峰舒张早期可见反向血流舒张早期可见反向血流 正常颈内动脉血流及频谱正常颈内动脉血流及频谱正常颈内动脉血流及频谱正常颈内动脉血流及频谱正常颈外动脉血流及频谱正常颈外动脉血流及频谱正常颈外动脉血流及频谱正常颈外动脉血流及频谱 颈动脉正常血流速度：尚无统一标准ØCCA：应<100cm/s 自颈动脉分叉处，远心段→近心 段：每cm流速增高9cm/sØICA：应<100cm/s 报道在54-88cm/sØ ECA：应<115cm/s 代偿性增高：双侧ICA高度狭窄 正常人颈总、颈内、颈外动脉血流速度参数测值 PSV(cm/s） EDV(cm/s)RI颈总动脉颈内动脉颈外动脉 91.3±20.7 67.7±14.370.4±16.1 27.1±6.4 27.3±6.4 18.1±5.1 0.70±0.005 0.59±0.06 0.74±0.09 ICA/CCA ICA/CCA比值比值同侧颈内动脉与颈总动脉收缩期血流速度比值比值是提示颅内颈内动脉系统远端阻塞性病变较有价值的比值是提示颅内颈内动脉系统远端阻塞性病变较有价值的诊断标准之一。
诊断标准之一 正常值小于正常值小于0.80.8 大于大于1.5—1.81.5—1.8提示狭窄程度达提示狭窄程度达50%50% 大于大于1.81.8则狭窄程度则狭窄程度>60%.>60%. 高于正常值高于正常值2.02.0以上以上, ,再结合病人血流速度的改变再结合病人血流速度的改变( (以以增高为主增高为主),),可提示同侧颈内动脉远端阻塞性病变可提示同侧颈内动脉远端阻塞性病变 阻力指数与搏动指数阻力指数与搏动指数RI：反映了血管的阻力状况的指标PI：反映了血管的顺应性及弹性状态RI、PI：脑循环外周阻力有关的指数，明显受到年龄因素的影响，其特点表现为随增龄而降低颈总、颈内、颈外的血流阻力：颈外>颈总>颈内正常颈动脉阻力指数为，若RI>0.75,提示外周阻力增加 ，<0.5则表示降低 二二维灰灰阶显像像 颈内动脉颈内动脉颈外动脉颈外动脉内径内径较粗较粗较细较细解剖特征解剖特征无分支无分支多个分支多个分支检测位置检测位置后外侧后外侧前内侧前内侧频谱形态频谱形态低阻力型低阻力型高阻力型高阻力型颞浅动脉叩击试验颞浅动脉叩击试验无变化无变化传导震颤性血流波形传导震颤性血流波形 彩色多普勒血流彩色多普勒血流显像（像（CDFICDFI）） 脉冲多普勒脉冲多普勒颈内动脉频谱颈内动脉频谱颈外动脉频谱颈外动脉频谱 颈动脉斑脉斑块的的诊断断标准准 IMT IMT及斑及斑块的界定的界定 颈动脉内膜增厚脉内膜增厚: :内内- -中膜厚度中膜厚度≥≥1.0mm1.0mm 斑斑块: :局限性内局限性内- -中膜厚度中膜厚度≥≥1.5mm1.5mm斑块的构成：斑块的构成： 顶部（纤维帽）顶部（纤维帽） 体部（核心部）体部（核心部） 基底部基底部 根根据据斑斑块块声声学学特特征征 均质回声斑块均质回声斑块 不均质回声斑块不均质回声斑块低回声低回声等回声等回声强回声强回声斑块内包含强、斑块内包含强、中、低回声中、低回声 根根据据斑斑块块形形态态学学特特征征规则型规则型如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则光滑，回声均匀，形态规则不规则型不规则型如溃疡斑块，表面不光滑，局部如溃疡斑块，表面不光滑，局部组织缺损，形成组织缺损，形成“火山口火山口”样缺样缺损损 •综合分合分类：： 稳定斑块稳定斑块不稳定斑块（易损斑块）不稳定斑块（易损斑块） 薄的纤维帽，大的脂质核心和纤维帽断裂薄的纤维帽，大的脂质核心和纤维帽断裂 颈动脉斑块的临床意义1. 1. 反映整体的反映整体的动脉粥脉粥样硬化硬化负荷，比荷，比IMTIMT增增厚更有厚更有优势2. 2. 预测心心脑血管急性事件血管急性事件发生，尤其是易生，尤其是易损斑斑块3. 3. 低回声与不均低回声与不均质回声回声较强回声和均回声和均质回声回声斑斑块发生神生神经系系统症状的危症状的危险性高性高 颈动脉狭窄、脉狭窄、闭塞塞 检测确定确定颈动脉硬化斑脉硬化斑块病病变的位置、形的位置、形态、、大小、回声特性大小、回声特性采用灰采用灰阶超声超声测量病量病变血管血管残余管径残余管径及原始管及原始管径径 颈动脉狭窄、闭塞 测量量狭窄近段狭窄近段狭窄段狭窄段狭窄狭窄远段（通常距狭窄段（通常距狭窄3-4cm3-4cm处最低血流速度最低血流速度为取取值结果）的峰果）的峰值、舒、舒张末期血流速度、末期血流速度、计算算狭窄段狭窄段/ /狭窄近段（或狭窄近段（或远段）比段）比值 颈动脉狭窄、闭塞 同同侧颈外外动脉峰脉峰值、舒、舒张末期血流速度与管径的末期血流速度与管径的测量量鉴别血栓或斑血栓或斑块造成的血管造成的血管闭塞或狭窄塞或狭窄 •颈动脉狭窄的脉狭窄的测量方法：量方法： 直径测量法直径测量法 (B-A)/B X100%(B-A)/B X100% A:A:残余管径残余管径 B:B:狭窄狭窄远段正常段正常颈动脉的管径脉的管径 面积测量法面积测量法 (A(A1 1-A-A2 2)/A)/A1 1 X100% X100% A1:A1:原始管径横截面原始管径横截面积 A2A2：残余管径横截面：残余管径横截面积 颈动脉狭窄的诊断标准 颈动脉狭窄超声评价标准颈动脉狭窄超声评价标准狭窄程度狭窄程度PSVPSV（（cm/scm/s））EDV(cm/s)EDV(cm/s)PSVPSVICAICA/PSV/PSVCCACCA正常或正常或﹤﹤50%50%＜＜125125＜＜4040＜＜2.02.050%—69%50%—69%﹥125,﹥125,＜＜230230﹥40,﹥40,＜＜100100﹥2.0,﹥2.0,＜＜4.04.070%—99%70%—99%﹥230﹥230﹥100﹥100﹥4.0﹥4.0闭塞闭塞无血流信号无血流信号无血流信号无血流信号无血流信号无血流信号20032003美国放射年会超声会议公布的标准美国放射年会超声会议公布的标准 •颈总动脉脉闭塞塞2. 颈总动脉血流消失颈总动脉血流消失3. 颈内、外动脉低搏动性逆向血颈内、外动脉低搏动性逆向血流信号流信号1. 颈总动脉管腔充填：颈总动脉管腔充填： 急性血栓急性血栓—均匀低回声均匀低回声 动脉硬化动脉硬化---不均回声斑块不均回声斑块 •颈内内动脉脉闭塞塞•超声特征同颈总动脉闭塞超声特征同颈总动脉闭塞•颈外动脉及椎动脉出现代偿现象颈外动脉及椎动脉出现代偿现象 椎动脉的超声检查包括包括颈段（段（V1V1段）、椎段）、椎间段（段（V2V2段）、枕段（段）、枕段（V3V3段），灰段），灰阶图像，像，测量量V1V1段（特段（特别是开口是开口处）、）、V2V2段（段（C2-C6C2-C6）血管直径）血管直径CDFICDFI或能量多普勒或能量多普勒现像像观察椎察椎动脉从脉从V1-V3V1-V3全程血流全程血流充盈状充盈状态及走形及走形PWPW检测V1V1、、V2V2、、V3V3血流血流频谱及及测量量V1V1、、V2V2的峰的峰值及及舒舒张末期流速末期流速 椎动脉狭窄1.1.生理性狭窄生理性狭窄 （管径（管径<2.0mm<2.0mm））2.2.病理性狭窄病理性狭窄 起始段起始段 椎椎间隙段隙段 颅内段内段 狭窄程度狭窄程度PSVPSVEDVEDVPSVos /PSVivPSVos /PSViv正常或正常或<50%<50%<170<170<34<34< 2.5< 2.550%-69%50%-69%>175>175>34,<60>34,<60<4.1<4.170%-99%70%-99%>200>200>60>60>4.1>4.1闭塞闭塞无血流信号无血流信号无血流信号无血流信号无血流信号无血流信号 椎动脉起始段狭窄评价指标椎动脉起始段狭窄评价指标 （（cm/s）） 椎动脉闭塞闭塞分类闭塞分类节段闭塞节段闭塞全程闭塞全程闭塞颅内段颅内段闭塞闭塞 锁骨下动脉的超声检查 •灰灰阶显像像: :无名无名动脉上行或从脉上行或从颈总动脉下行脉下行观察左、右察左、右侧锁骨下骨下动脉血管脉血管结构，构，测量相关血管内径量相关血管内径•CDFICDFI观察察锁骨下骨下动脉血流充盈情况脉血流充盈情况 •PWPW锁骨下骨下动脉的血流脉的血流频谱，，测量收量收缩期峰期峰值及舒及舒张末末期血流速度，血管狭窄期血流速度，血管狭窄时要注意要注意鉴别狭窄的位置与椎狭窄的位置与椎动脉开口水平的关系脉开口水平的关系 锁骨下动脉狭窄和闭塞 ⅢⅢ级级 完全型完全型窃血窃血 ⅡⅡ级级 部分型部分型窃血窃血ⅠⅠ级级 隐匿型隐匿型窃血窃血锁骨下动脉窃血分级锁骨下动脉窃血分级 锁骨下动脉狭窄和闭塞狭窄程度狭窄程度狭窄段血流狭窄段血流速度速度频谱形形态收收缩期加速期加速或达峰或达峰时间 <50%高于健高于健侧正常或收正常或收缩期小切迹期小切迹延延长 50% ~ 69%高于健高于健侧切迹加深或切迹加深或低速逆低速逆转血血流信号流信号 延延长健健侧椎椎动脉脉流速升高流速升高 70% ~ 99%明明显升高升高 振振荡型型频谱 狭窄狭窄>90%负向血流信号向血流信号为主舒主舒张期期正向血流信号微正向血流信号微 开口开口处闭塞塞开口以开口以远探及低速低阻力探及低速低阻力类似似颅内内动脉血流信号脉血流信号 患患侧椎椎动脉血脉血流完全逆流完全逆转 狭窄程度分类狭窄程度分类 报告基本内容和要求超声诊断超声诊断定位定位定性定性诊断结论诊断结论 报告基本内容和要求 包括内容包括内容＊必须内容＊必须内容 ＊必须内容＊必须内容 非必须内容非必须内容 超声描述超声描述超声诊断超声诊断可能的建议可能的建议 报告基本内容和要求1 1、病、病变的位置、大小、范的位置、大小、范围、数量（如内、数量（如内- -中中膜厚度、斑膜厚度、斑 块等）等）, ,2 2、病、病变程度（有无狭窄；狭窄程度；有无程度（有无狭窄；狭窄程度；有无闭塞及塞及侧支循支循环情况）情况）3 3、相关信息、相关信息超声描述常规超声描述：超声描述常规超声描述： 。