单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/4/18 Thursday,#,肿瘤患者,VTE,预防,肿瘤患者VTE预防,1,主要内容,临床需警惕肿瘤患者,VTE,VTE,流行病学,易发生,VTE,机制（肿瘤本身、化疗、手术）,肿瘤患者,VTE,预防策略,接受化疗的肿瘤患者,接受手术的肿瘤患者,肿瘤患者,VTE,预防的临床研究,预防化疗患者,VTE,预防手术患者,VTE,荟萃分析,主要内容临床需警惕肿瘤患者VTE,2,约,20%,新发,VTE,患者患有肿瘤,1,10%,特发性,VTE,的患者,2,年内发现肿瘤,新发的,VTE,与肿瘤发生密切相关,Heit JA,et al.Arch Intern Med.2000;160:809-815,中国临床肿瘤学会（,CSCO,）肿瘤与血栓专家共识委员会,.,中国肿瘤临床,.2015;42(20):979-991,我国一项单中心临床资料分析显示，,9,年内,201,例,VTE,患者中有,57,例（,28.4%,）基础疾病为肿瘤,2,发生,VTE,的患者中，,有,28.4%,的患者初发疾病为肿瘤,提示：对于新发,VTE,患者有做肿瘤筛查的必要性,约 20%新发VTE患者患有肿瘤1新发的VTE与肿瘤发生密切,3,住院患者,VTE,发病率：肿瘤患者高于非肿瘤患者,British Journal of Cancer(2010)103,947 953,丹麦一项队列研究（,1997-2005,年），共纳入,57,591,例肿瘤患者和,287,476,例非肿瘤患者，结果显示：,住院肿瘤患者静脉血栓的发生率要高出一般人群一倍多,住院患者VTE发病率：肿瘤患者高于非肿瘤患者British,4,IR=,发生率,（每,1000,例,-,年）,British Journal of Cancer(2010)103,947 953,血栓发生率较高的肿瘤：,胰腺癌、脑肿瘤、肝肿瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等,丹麦一项队列研究（,1997-2005,年），共纳入,57,591,例肿瘤患者和,287,476,例非肿瘤患者，,结果显示：胰腺癌、脑肿瘤、肝肿瘤、肺癌、多发性骨髓瘤患者的血栓发生率较高,IR=发生率British Journal of Cance,5,Thromb Haemost 2010;104:10491054,化疗会加重肿瘤患者的血栓形成风险,半数,VTE,发生在接受化疗的最初,3,个月,一项对意大利,1921,接受连续化疗的可自由活动的肿瘤患者研究显示：,结直肠癌、肺癌、上消化道肿瘤、胰腺癌等,VTE,发生率均超过,5%,半数,VTE,发生在接受化疗的最初,3,个月,化疗患者,VTE,的发生率为,5.3%,Thromb Haemost 2010;104:1049,6,癌症手术患者,VTE,发生率高达,40,癌症患者相关,VTE,风险因素,危险因素,VTE,发生率,癌症手术,20,40,中心静脉导管,3,21,无行动能力,14,化疗,8,10,激素治疗,2,Hillen Ann Oncol 2000,我国一项单中心研究（,n=398,）显示：结直肠癌患者术后发生,VTE,的比例为,8%,癌症手术患者VTE发生率高达40癌症患者相关VTE风险因素,7,我国肺癌患者手术后,VTE,发病率,对上海胸科医院,1001,例肺癌手术患者的观察性研究显示：,我国肺癌患者手术后,VTE,发病率为,2,5%,手术后时间（月）,COX,回归分析显示：不完全切除术患者与完全切除术患者发生,VTE,的风险比是,9.867,（,95%CI,：,5.275,18.459,，,P0.001,）；,接受血管生成抑,制药物治疗的患者与未接受此治疗的患者相比发生,VTE,的风险比为,3.472,（,95%CI,：,1.761,6.845,，,P25kg/m,2,大的开放手术（,45,分钟）,VTE,家族史,髋、骨盆或腿骨折,腿肿胀,腹腔镜手术（,45,分钟）,因子,V Leiden(FVL),突变,急性脊髓损伤（,1,月内）,静脉曲张,恶性肿瘤,凝血酶原,G20210A,突变,妊娠或产后,卧病在床,72,小时,狼疮抗凝物阳性,有不明原因的或者习惯性流产史,石膏固定,抗心磷脂抗体阳性,口服避孕药或,激素替代疗法,中心静脉通路,血清同型半胱氨酸升高,脓毒症（,1,月内）,肝素诱导的血小板减少症,严重肺病，包括肺炎,（,1,月内）,其他的先天性或获得性血栓疾病,肺功能异常,急性心梗,充血性心衰（,1,月内）,肠道炎性疾病史,需卧床休息的内科患者,Caprini风险评估模型（适用于内科和外科住院患者的VT,31,Caprini,评估量,表已被,广泛验证，,我国目前也对其进行了验证，显示也适用于我国住院患者,作者,验证的患者群,文献,Arcelus JI,et al.1991,内科,Semin Thromb Hemost.1991,17 Suppl 3:313-8.,Caprini JA,et al.2001,内科和外科,Semin Hematol.2001,38:12-9.,Zakai NA,et,al.2004,内科,J Thromb Haemost.2004,2:2156-61.,Seruya M,et al.2008,外科,Plast Reconstr Surg.2008,122:1701-8.,Pannucci CJ,et al.2011,外科,J Am Coll Surgeons.2011,212:105-12.,Zhou HX,et al.2012,内科和外科,(,四川大学华西医院,),Thromb Res.2012 Nov;130(5):735-40,H.-X.Zhou et al.Thrombosis Research 130(2012)735740,Caprini评估量表已被广泛验证，我国目前也对其进行了验,32,Caprini,风险评估模型,（适用于内科和外科住院患者的,VTE,风险评估，被,2012 ACCP,指南采用）,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e227Se277S,VTE,风险分度,Caprini,评分,不采取预防措施,VTE,发生率,极低度危险,0,0.5%,低度危险,1,2,1.5%,中度危险,3,4,3.0%,高度危险,5,6.0%,中高危患者可以使用,LMWH,或,UFH,预防,Caprini风险评估模型（适用于内科和外科住院患者的VT,33,小结：接受化疗的肿瘤住院患者,VTE,预防,鼓励对所有住院肿瘤患者进行,VTE,风险评估,1,可根据,Khorana,评估模型，高风险患者进行,VTE,预防,或根据,Caprini,评分系统进行,VTE,风险评估，中高风险者进行,VTE,预防,推荐的预防药物：,建议,LMWH,或低剂量,UFH,（,2012 ACCP,指南）,对于接受“沙利度胺或来那度胺治疗多发性骨髓瘤患者”，建议采取,LMWH,或阿司匹林（,2015 ASCO,指南）,1.,中国临床肿瘤学会（,CSCO,）肿瘤与血栓专家共识委员会,.,中国肿瘤临床,.2015;42(20):979-991,；,2.,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e227Se277,3.www.asco.org/guidelines/vte,小结：接受化疗的肿瘤住院患者VTE预防鼓励对所有住院肿瘤患者,34,肿瘤手术患者的,VTE,风险评估和预防,-2012 ACCP,同样可以根据,Caprini,风险评估模型评估,VTE,风险（,2012 ACCP,非骨科外科,VTE,预防指南）,VTE,风险分度,Caprini,评分,推荐预防措施,中度危险,3,4,推荐使用,LMWH,、,UFH,或,IPC,机械预防,高度危险,5,推荐使用,LMWH,、低剂量,UFH,（,1B,）优于不预防；建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或,IPC,等机械预防措施,对于,VTE,高危的腹部盆腔肿瘤手术患者（无大出血高风险），推荐使用,LMWH,预防,4,周,（,1B,）,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e227Se277,肿瘤手术患者的VTE风险评估和预防-2012 ACCP同样可,35,手术患者的,VTE,风险持续存在于术后数周,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e227Se277S,BMJ 2009;339:b4583,英国的,Million Women Study(,百万妇女研究,),显示：,住院手术患者的,VTE,风险持续术后数周，在术后,4,周时仍是,VTE,高风险期,手术患者的VTE风险持续存在于术后数周CHEST 2012;,36,肿瘤手术患者的,VTE,风险在,术后,6,周时仍高，显示是非手术患者的,90,多倍,肿瘤手术患者的VTE风险在术后6周时仍高，显示是非手术患者,37,肿瘤手术患者的,VTE,风险评估和预防,-2015 ASCO,所有接受重大手术治疗的肿瘤患者应考虑应用,UFH,或,LMWH,进行血栓预防，除非有禁忌症（活动出血或高出血风险）；且预防需在,术前开始,，术后至少,7,10,天,；,对于行腹部和盆腔肿瘤大手术的患者可考虑延长,预防,4,周,www.asco.org/guidelines/vte,肿瘤手术患者的VTE风险评估和预防-2015 ASCO所有接,38,主要内容,临床需警惕肿瘤患者,VTE,肿瘤患者,VTE,预防策略,肿瘤患者,VTE,预防的临床研究,预防化疗患者,VTE,预防手术患者,VTE,荟萃分析,主要内容临床需警惕肿瘤患者VTE,39,LMWH,预防接受化疗肿瘤患者,VTE,的研究,关于,VTE,最大的预防性治疗试验,PROTECHE,试验和,SAVE-ONCO,试验显示：,接受化疗的肿瘤患者,VTE,发生率降低,PROTECHE,试验,（,1150,例门诊肿瘤患者,）,LMWH,预防,肿瘤患者,VTE,风险,下降,50%,SAVE-ONCO,试验,LMWH,预防组,和对照组,VTE,发病率,分别是,1.2%,和,3.4%,（,3212,例接受化疗的局部晚期实体瘤患者或转移性患者）,安全性：两项试验均未发现预防组和对照组的出血情况有明显差别,中国临床肿瘤学会（,CSCO,）肿瘤与血栓专家共识委员会,.,中国肿瘤临床,.2015;42(20):979-991,化疗,LMWH预防接受化疗肿瘤患者VTE的研究关于VTE最大的预防,40,LMWH,和,ASA,预防,来那度胺,+,低剂量地塞米松化疗的骨髓瘤患者,VTE,研究,来那度胺,+,低剂量地塞米松化疗的骨髓瘤患者中：,LMWH,较,ASA,显著降低,VTE,总发生率,LMWH,和,ASA,大出血发生率无差异,Larocca A,et al.Blood.2012;119(4):933-939.,化疗,LMWH和ASA预防来那度胺+低剂量地塞米松化疗的骨髓瘤患,41,华法林预防,中心静脉插管化疗肿瘤患者,VTE,的研究,Young AM,et al.Lancet.2009;373:567-574.,未显示降低中心静脉插管化疗肿瘤患者的,VTE,发生率，且增加出血风险,化疗,华法林预防中心静脉插管化疗肿瘤患者VTE的研究未显示降低中,42,LMWH,、机械预防,用于肿瘤手术患者,VTE,预防的研究,关于,VTE,预防手术患者的,CONKO-004,研究和另外一项腹部盆腔手术的肿瘤患者：,肿瘤手术患者,VTE,发生率降低,CONKO-004,研究,（,312,例晚期,胰腺癌患者,）,3,个月时,LMWH,和对照组,VTE,发病率,分别是,1.25%,和,9.87%,151,位行腹部和盆腔手术的肿瘤患者,LMWH,与,IPC,相比，,VTE,发病率,分别是,1.2%,和,1,9.4%,安全性：两项试验均未发现,LMWH,预防组增加大出血风险,J Clin Oncol 28:15s,2010,Masato Sakon.et al.,Thrombosis Research,2010,手术,LMWH、机械预防用于肿瘤手术患者VTE预防的研究关于VT,43,LMWH,用于腹部或盆腔肿瘤手术患者的延长预防研究（,4,周）,VTE,风险下降,60%,一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验,显示：,依诺肝素延长预防（,4,周）降低,VTE,发生风险,60%,研究简介：两组给药剂量均为,40mg,qd,S.C.,，术后,21,天,35,天之间常规进行静脉造影检查。
P=0.02,David Bergqvist,et al.Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer.N Engl J Med.2002;346:975-80.,*,P,0.05,*,*,*,安全性：两项所有出血情况均无明显差别（所有出血事件、大出血和小出血）,手术,LMWH用于腹部或盆腔肿瘤手术患者的延长预防研究（4周）VT,44,荟萃分析显示：,肿瘤患者经预防后,VTE,风险大幅降低,一项对于实体肿瘤患者,VTE,预防的荟萃分析（,共纳入,11,项研究,）显示：,预防组,VTE,风险下降,44%,J Thromb Thrombolysis.2014;38(2):241249.,meta,荟萃分析显示：肿瘤患者经预防后VTE风险大幅降低一项对于实,45,荟萃分析显示：,肝素预防肿瘤患者,VTE,，未增加出血事件,一项对于实体肿瘤患者,VTE,预防的荟萃分析（,共纳入,11,项研究,）显示：,肝素预防,VTE,，未增加出血事件,J Thromb Thrombolysis.2014;38(2):241249.,meta,荟萃分析显示：肝素预防肿瘤患者VTE，未增加出血事件一项对,46,肿瘤患者,VTE,预防禁忌症（,NCCN 2015 V1,）,NCCN 2015 V1,肿瘤患者VTE预防禁忌症（NCCN 2015 V1）NCCN,47,总结,肿瘤患者由于肿瘤本身、积极治疗（化疗和手术等）导致,VTE,发生风险高，且严重影响患者预后；,VTE,的预防须引起进一步的重视。
接受化疗或手术的肿瘤患者可根据指南推荐的,VTE,预防策略，进行,VTE,预防：,可自由活动的门诊化疗患者无,VTE,风险因素者无需进行,VTE,预防,住院化疗患者可根据,Khorana,评估模型或,Caprini,风险评估模型进行预防（,LMWH,或,UFH),）,肿瘤手术患者常规需要,VTE,预防，整个围术期均需预防（,LMWH,或,UFH),循证医学证据显示，,LMWH,能有效降低肿瘤患者（接受化疗或手术）,VTE,发生风险，且未增加患者出血风险,总结肿瘤患者由于肿瘤本身、积极治疗（化疗和手术等）导致VTE,48,THANK YOU,THANK YOU,49,BACK UP,BACK UP,50,NCCN,指南：住院患者,VTE,预防,建议的预防措施,NCCN指南：住院患者VTE预防建议的预防措施,51,多发性骨髓瘤患者接受沙利度胺,+,来那度胺治疗相关,VTE,的风险评估,NCCN 2015 V1,多发性骨髓瘤患者接受沙利度胺+来那度胺治疗相关VTE的风险评,52,2012 ACCP 9,版指南对于,门诊肿瘤患者,VTE,预防的建议,肿瘤,门诊,患者,对于,无,其他,VTE,危险因素（既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗、服用血管再生抑制剂及镇静剂）的患者，不建议常规预防血栓,治疗,（,2B,级）,。
对于,有,VTE,危险因素,且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用,LMWH,或,LDUH,预防血栓,（,2B,级）对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议,常规,应用,LMWH,或,LDUH,预防,血栓,治疗,（,2B,级）,Holbrook A.Chest,2012,141(2 Suppl):e152S-e184S.,2012 ACCP 9版指南对于门诊肿瘤患者VTE预防的建,53,日本外科,肿瘤患者的,VTE,流行病学数据,：,亚裔,不,低于西方,Journal of Thrombosis and Haemostasis,4:581586.,研究背景：,在日本，曾认为外科极少发生,VTE,并发症研究结果：,在,2001,年到,2002,期间共纳入,39,个日本医疗中心的,173,例肿瘤手术,患者，,128,例为外科患者，,23,例为妇科患者；,22,例泌尿外科患者研究结论：,对于,日本肿瘤腹部,大手术患者，,VTE,是一个普遍发生的并发症，药物预防是必要的日本外科肿瘤患者的VTE流行病学数据：亚裔不低于西方Jou,54,我国,关于,腹部手术患者,的单中心研究数据：,未采取预防措施，,VTE,发病率,为,7.5,%,2011,年一项来自国内的单中心,针对,968,例腹部手术患者（,超过,60%,患者为肿瘤患者,）的,研究,显示：,腹部手术患者未采取,VTE,预防措施，,VTE,发病率已达到,7.5%,夏锡仪等，低分子肝素预防外科术后患者的肺栓塞.中国危重病急救医学.2011;23(11):661-664.,我国关于腹部手术患者的单中心研究数据：未采取预防措施，VT,55,British Journal of Cancer(2010)103,947 953,化疗会加重患者的血栓形成风险,对,312,例,接受化疗的晚期胰腺癌,患者研究发现：,半数,VTE,发生在接受化疗的最初,3,个月,以上结果是对其中,152,例未接受药物预防,VTE,的患者进行分析的结果,British Journal of Cancer(201,56,PE,一旦发生，抢救难度大、死亡率高,肺栓塞,(PE),栓子迁移,深静脉血栓,(DVT),PE,栓子,7590%,来源于下肢深静脉血栓,张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗,.,人民卫生出版社,.2013;239-244Chest 2012;141(2)(Suppl):e227Se277S,PE,一旦发生，其中,11%,发病,1,小时内死亡；术后,3,个月死亡率超过,15%,PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高肺栓塞(PE)栓子迁移深静,57,肿瘤手术患者,VTE,发病率高,40,80%,10,20%,4,10%,1,5%,中国临床肿瘤学会（,CSCO,）肿瘤与血栓专家共识委员会,.,中国肿瘤临床,.2015;42(20):979-991,肿瘤手术患者VTE发病率高40 80%10 20%4,58,2015 ASCO,指南,关于化疗住院肿瘤患者的,VTE,预防推荐,大多数肿瘤住院患者无出血或其他抗凝禁忌证，需要在住院期间给予抗凝药物预防,VTE,，但支持在短期化疗期间需要常规预防,VTE,的证据有限,对于可以活动的肿瘤患者不推荐常规预防，对于,高风险患者,可以考虑预防,接受化疗,(,抗血管生成治疗,),或糖皮质激素治疗的多发性骨髓瘤（,MM,）患者，应该接受预防性,LMWH,或低剂量阿司匹林预防,VTE,。
www.asco.org/guidelines/vte,2015 ASCO指南关于化疗住院肿瘤患者的VTE预防推荐,59,CONKO-004,：依诺,肝素有效降低晚期,胰腺,癌化疗患者,VTE,风险,晚期胰腺癌患者,VTE,的发生率高达,17%-30%,，容易导致不良预后减少,VTE,发生，可能改善晚期胰腺癌的预后试验组,对照组,自起始治疗,3,个月,VTE,发生率,1.25%,9.87%,自起始治疗,12,月,VTE,发生率,5.00%,15.13%,J Clin Oncol 28:15s,2010,结论,：在,进行细胞毒性药物化疗的晚期胰腺癌患者,同时予依诺,肝素进行,VTE,预防是安全,有效的312,例晚期,胰腺癌患者,试验组：,依诺肝素,100IU/kg,，,每天一次，持续,3,月，,以后每天,4000IU,维持，,同时姑息性化疗对照组：,化疗同时，,未使用依诺肝素依诺肝素组,VTE,发生率显著下降,安全性：依诺肝素组未增加大出血风险,CONKO-004：依诺肝素有效降低晚期胰腺癌化疗患者VT,60,依诺,肝素有效降低肿瘤手术患者,VTE,风险,151,位行腹部和盆腔手术的肿瘤患者,来自日本最新的多中心、开放式研究,113,位于手术后,24-36h,内，皮下注射依诺肝素，,20mg/,次，,q12h,，使用,14,天,38,位于手术后，使用间歇充气装置（,IPC,）,依诺肝素组,IPC,组,依诺肝素,14,天方案用于腹部和盆腔肿瘤术后,VTE,的,预防：,与,IPC,相比，更好地降低,VTE,发病率,，,且,不增加出血风险。
1.2%,19.4%,Masato Sakon.et al.,Thrombosis Research,2010,依诺肝素有效降低肿瘤手术患者VTE风险151位行腹部和盆腔手,61,药物预防和物理预防的禁忌症,中国临床肿瘤学会（,CSCO,）肿瘤与血栓专家共识委员会,.,中国肿瘤临床,.2015;42(20):979-991,活动性出血：,器官,出血风险：,慢性,、显性出血,48,小时,近期,中枢神经系统出血，有出血风险的颅内,/,脊髓受伤,活动性,出血，,24,小时内输血多于,2U,（,800ml,）,近期,行有高出血风险的大手术,凝血功能异常：,12,小时内可能接受脊髓麻醉和腰麻穿刺,血小板减少,（,50,10/L,）,高,跌倒风险（头颅外伤）,血小板,功能异常（药物，尿毒症，造血异常）,未,控制的高血压,凝血因子,异常（,VII,因子缺乏，严重肝病）,PT/APTT,（不含狼疮抑制剂）,抗凝药物的使用禁忌,充血,行心力衰竭，肺水肿或下肢水肿,下肢,静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞,间歇,充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎，坏疸，近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病，下肢严重畸形等。
物理预防的使用禁忌,药物预防和物理预防的禁忌症中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与,62,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改,使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,后面内容直接删除就行,63,主要经营,：,课件设计，文档制作，,网络,软件设计、图文设计制作、发布广告,等,秉,着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意,！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发,64,感谢您的,观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and,make,it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看和下载The user can demonstr,65,。