瑞氏综合征【概述】瑞氏综合征(Reye syndr o me)又称脑病合并内脏脂肪变性(encepha 1 oat hy Wi thfa tty d ege n eration o f the viscera)就是急性 进行性脑病病理特点就是急性脑水肿与肝、肾、胰、心肌等器官得脂肪变性 主要得超微结构改变就是线粒体异常临床特点就是在前驱得病毒感染以后出现 呕吐、意识障碍与惊厥等脑症状以及肝功能异常与代谢紊乱病因】尚不完全清楚一般认为与下列因素有关，但均非唯一得原因①感染: 病前常见病毒感染,表现为呼吸道或消化道症状、致病原可能就是流感病毒、水 痘、副流感、肠道病毒、E-B病毒等但至今尚没有证据认为本病就是由于病 毒得直接感染所致②药物:有较多得证据认为，病儿在病毒感染时服用水杨酸盐 (阿斯匹林)者，以后发生本病得可能性大近年来在英、美等国家减少或停止应 用水杨酸以后，本病得发生率已有所下降此外，抗癫痫药物丙戊酸也可引起与瑞 氏综合征相同得症状③毒素:黄曲霉素、有机农药等污染食物可出现与本病相 同得症状④遗传代谢病:一部分病儿有家族史有些先天性代谢异常可引起瑞 氏综合征得表现，有时称为瑞氏样综合征(Re y e-like synd rome)，例如全身性 肉碱缺乏症，鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏引起得高氨血症等。
随着遗传学技术得 进步，将有更多得瑞氏综合征得出遗传代谢病得特异诊断发病机制】现认为，脑病就是由于急性线粒体损伤所致、严重得代谢紊乱也就 是线粒体功能障碍得结果线粒体对氨基酸代谢、脂肪代谢、有机酸代谢与糖代 谢均有影响线粒体内有尿素循环所需得酶系统，线粒体功能受损时，该酶系统发 生缺陷，不能将体内得氨变成尿素，大量得氨积聚体内，形成高氨血症，引起机体 得氨中毒、高氨血症就是脑功能障碍得一个重要原因线粒体功能障碍时，脂肪 酸氧化过程也受到阻碍，致使短链脂肪酸(丙酸、丁酸、异丁酸、异戊酸等)积聚 体内，加重高氨血症,并干扰糖酵解、丙酮酸分解与线粒体得氧化磷酸化功能，这 对脑组织得功能均有不良影响、近来提出，瑞氏综合征时血中二羧酸(Die arboxyl ic acid)增多就是发病得重要原因、据认为,二羧酸就是线粒体功能 得抑制物瑞氏综合征时，病人血中二羧酸明显增高，且其浓度与血氨增高得水平 相关，与病情得严重程度也相关伴有二羧酸贮积得先天性脂肪酸代谢异常得临 床表现均与瑞氏综合征相似，这些都提示二羧酸确实对瑞氏综合征得发病起重要 作用、而在瑞氏综合征时为什么二羧酸增高,这就是因为线粒体得脂肪酸B氧化 受阻所致、正常人体得脂酸主要就是以单羧酸得形式存在，单羧酸粒体内经 过B氧化，成为酮酸。
而在瑞氏综合征时，线粒体得B氧化受阻，体内得单羧酸被 迫经由另一途径进行代谢，就就是进入肝微粒体内经过mega氧化而形成二 羧酸这种二羧酸得蓄积就是抑制线粒体功能得重要原因在瑞氏综合征得恢复 期,二羧酸逐渐减少，以至消失临床表现】发病年龄以6个月至4岁多见，亦可见于任何年龄起病前常有呼 吸道或消化道得病毒感染症状,数日后或晚至2〜3周后出现频繁呕吐，尤以婴儿 更为严重，可有脱水、酸中毒及电解质紊乱随着病情发展出现意识障碍与颅内 压增高得表现，惊厥、昏迷、呼吸不整等症状进行性加重，最后发生脑疝与脑干功 能障碍有时将病程分为数期，分期就是以脑病症状得发展为依据得(参照Lov ejoy,1 9 74),应结合个体特点来具体分析I期得主要表现就是呕吐、嗜睡、 淡漠；11期有定向力丧失、檐妄、不安、呼吸深快、腱反射亢进、肝功能不全；Ill期有意识模糊或昏迷，去皮层强直，过度换气，病理反射，瞳孔对光反应存在，肝 功能不全，脑电图明显异常;W期昏迷加深，去大脑强直体位，瞳孔散大、对光反应 消失,脑干功能障碍，呼吸不整，各型抽搐,视乳头水肿；V期全身肌张力消失，腱 反射引不出，对外界刺激无反应,心率变慢，血压降低,终至呼吸停止。
本分期得 1、11期代表脑水肿得加重过程与肝功能障碍所致代谢紊乱,III、W、V期就是 颅内压增高与脑疝得发展小婴儿得病情特点就是发热明显，突然呼吸急促或暂 停,易有惊厥发作，前囟饱满，频繁呕吐,低血糖瑞氏综合征一般不伴有高热,神 经系统限局征与脑膜刺激征不明显肝脏可有轻、中度肿大，一般无黄疸、偶可 见心律紊乱、肾功能不全或胰腺炎等症状各例得病情不一，轻重不等，轻症者或 治疗及时者可在病得早期停止发展而逐渐恢复，严重者可在数日内甚至24小时 内死亡实验检查】周围血白细胞计数增加，以中性粒细胞为主血氨在早期升高，可达 17 6umol/L（3 0 0 ug/dl）以上，在数日内降至正常早期有血清转氨酶升高，乳 酸脱氢酶增高，凝血酶原时间延长，以后很快恢复正常低血糖在婴儿最明显血 乳酸与丙酮酸增高，代谢性酸中毒与呼吸性碱中毒同时存在线粒体酶得活性明 显降低，例如合成尿素得酶系统、参与三羧酸循环得酶与细胞色素氧化酶等细 胞浆得各种酶得活性为正常、脑脊液压力增高,没有炎症改变，细胞数与蛋白均正 常，糖量因血糖而异脑电图呈弥漫性脑病改变，背景波呈广泛高幅慢活动，有得 有痫样放电（棘波）病理】光镜下，脑组织得主要改变就是严重脑水肿、脑疝，神经元与星形胶质细 胞肿胀，但没有炎症或脱髓鞘改变。
肝脏得主要异常就是弥漫性脂肪浸润,无坏死 灶、无炎症改变脂肪变性也见于近端肾曲管、心肌、胰腺等脏器电子显微镜 检查可见严重得线粒体异常:肝细胞、神经元以及肌细胞内得线粒体均有明显肿 胀、多形变、基质有颗粒状物质积聚，线粒体嵴得数目减少并有断裂现象肝细 胞得其她改变还有过氧化物小体增多,肝糖原缺乏以及滑面内质网增加、【诊断说明】根据小儿病前有前驱病毒感染与以后急性进行性脑症状，如呕吐、 惊厥、意识障碍,但没有神经系局灶征、脑脊液压力高但无炎症改变等特点就应 考虑瑞氏综合征得可能再根据生化代谢得特点如早期血氨高、血糖低、凝血酶 原时间延长、血清转氨酶升高、血胆红素不高等方面来支持本病得诊断如能早 期诊断，可能避免发展为后期得严重颅内压增高、脑疝与脑干中枢受压得表现、【鉴别诊断】瑞氏综合征与中枢神经系统感染（病毒性脑炎、化脓性脑膜炎）得主 要区别就是后者脑脊液有炎症改变、与病毒性肝炎得脑症状得主要区别就是后者 有黄疸与持续性肝功能损害所谓”急性中毒性脑病”就是一组诊断标准不很明 确得综合征，其与瑞氏综合征得共同点就是常与全身性感染有关,临床表现也就 是惊厥与意识障碍等颅内压增高得症状，病理也有脑水肿、没有炎症、所不同得 就是没有线粒体病变，不伴内脏脂肪变性，如治疗及时，一般病程较瑞氏综合征为 轻、 遗传代谢病之中,有不少病种得临床表现与瑞氏综合征相似，例如尿素循环得酶系统得缺陷（鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏等），全身性肉碱缺乏症,一些有 机酸尿症，中链与长链脂肪酸酰基辅酶A脱氢酶缺陷等。
这些遗传代谢病许多都 伴有高氨血症，有得伴有二羧酸尿症其特点就是有家族史，起病较早且有相同症 状得反复发生或周期出现，肝不大,生长发育迟缓，常因进食大量其所不能代谢得 食物而诱发，例如有先天性高氨血症得代谢病可因进食大量蛋白质食物而突发类 似瑞氏综合征得症状遗传代谢病得确诊要靠生化代谢分析、酶测定、基因分析 等方法治疗说明】应采取综合措施重点就是纠正代谢紊乱，控制脑水肿与降颅内压， 加强护理与控制惊厥等对症处理、 1、纠正代谢紊乱①低血糖必须及时纠正，静脉输入10%〜15%葡萄糖，每日约1200〜1 6 0 0 ml/m2、当血糖达到稍高于正 常水平时,可加用胰岛素以减少游离脂肪酸②降血氨可用腹腔透析，新鲜血液交 换输血;精氨酸滴注或新霉素口服或灌肠以减少产氨;瓜氨酸可使氨转变为尿素 ③维持电解质及酸碱平衡，注意防止低钙血症、④用维生素K治疗低凝血酶原 2、控制脑水肿、降低颅内压、维持脑得灌注压 ①降颅内压用渗透利尿剂，甘露 醇静注，每次约10g/kg，开始每4〜6小时一次地塞米松可同时应用血液 渗透压应维持在315〜32 QmOsm/L②监测颅内压可用蛛网膜下或硬膜外得 测压计，使颅内压维持在2. 6 7kPa(2 0mmHg)以下。
③监测血气，保持呼吸道 通畅，防止低氧血症与高碳酸血症，以避免加重脑水肿④维持正常血压，以保证 脑内灌注压在6、67kPa(50mmHg )以上脑灌注压=平均动脉压一颅内压， 如果脑灌注压过低,则引起脑缺氧，加重脑水肿、脑水肿时常须限制液体入量，但 应适当，以免出现低血容量性低血压⑤其她降颅内压得方法亦可选择使用如 过度通气治疗，可降低PaCO2,使脑血管收缩，脑容积减小、有人主张用大剂量 苯巴比妥昏迷以降颅内压，同时需有脑电图监测与人工呼吸设施苯巴比妥得血 中浓度应在25〜4 0^g/ml 3、加强护理、控制惊厥注意保持气道通畅，保持适应得头高位但不可屈颈、正确记录出入量体温应维持在37°C以下有 惊厥者用止惊剂气管切开得系带不可过紧以免阻碍脑得静脉还流预后说明】瑞氏综合征得预后与病情轻重、进展速度以及治疗早晚有关小婴 儿预后较差、凡有早期昏迷、去大脑强直、反复惊厥、血氨在176^mol/L(300 U g/dl)以上、高血钾、空腹血糖在2、2mmol/L(40mg/dl)以下者，预后 不良病死率约10%〜40%、存活者中可有智力低下、癫痫、瘫痪、语言障碍 或行为异常概述】本征于19 16年首先由Hans Reiter所报道。
而在1 776年Stoll 已有类似病例介绍Reiter综合征得特征有三：即尿道炎、结合膜炎、关节炎 所以也称为尿道、眼、关节综合征病因】在本病得发病机理中，环境因素与遗传因素得相互关系起决定作用、多 数病例在肠道感染后发病，主要发生于志贺氏菌痢疾之后、Paronen报道在1 5 万福氏志贺菌感染者中有3 44人发生Rei t e r综合征°Noer在60 2例志贺氏 菌痢疾患者中，发现6例发生Reiter综合征作者发现一例系在肠伤寒病后 也有人提出螺旋体、淋球菌、支原体、衣原体、乙型肝炎抗原、疱疹病毒等感染 性病因，但均未确立患者血清高球蛋白血症、血沉增快、C反应蛋白阳性，推测 变态反应得发病机理近年来，发现本病可能与遗传因素有关,兄弟有均患本病者, 患者家族中类风湿关节炎发病者多；患者具有HLA—B2 7者高达70% (而一般为 10%); HLA—B27阴性得患者具有其它交叉反应抗原，如HLA-B7、Bw22或Bw42、 本病多见于年长儿、【临床表现】多为急性发病，伴有高热 泌尿、生殖系表现该系统得发生率在 90%以上,最常见者为尿道炎，可有浆液性或浆液脓性分泌物，排尿时有灼烧感或 剧痛，尿道口红肿，可并发膀胱炎。
也可见龟头炎，发生率为23〜5 Q %,为无痛性 浅表糜烂，周围为环状红斑起病时可仅为小疱，破裂后形成浅表糜烂包皮得冠 状缘及龟头附近也常波及有时龟头炎可先于其她症状前出现，或仅有龟头炎而 无明显尿道炎女性尿道炎较少 关节症状关节症状在三联征中最为突出，发生率达90%以上,有剧烈疼痛及烧灼感，进而肿胀，多在病程第二周出现，从单 关节发展至多关节，好发于负重得下肢关节，如膝关节及踝关节，也见手指、足趾、 腕、髋、脊椎关节、应用镇痛剂后数日内即可缓解一般预后良好据报道有5% 残留足关节得永久畸形关节渗出液培养无菌生长 眼部症状 三分之二得病 例有眼部症状，眼结合膜炎就是本病三联征之一一般先从下眼睑得结合膜开始， 呈均匀平坦光滑略带紫色轻度者可无症状,中度结膜炎患者眼内有砂砾感并有 稀浆液性分泌物、在睑结膜及穹窿部呈均匀性炎症，局部充血可扩展至球结合膜 部重症病例有眼痛、畏光等症状，球结膜有水肿病变多为两侧性80%患者 得结合膜炎在1〜4周内自行缓解此外，尚可见到角膜炎、巩膜炎、虹膜炎、虹 膜睫状体炎、角膜溃疡等、角膜炎得发生率为3〜。