单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,容韬管理顾问,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,事故调查和报告,企业负责人（管理人员）,事故调查和报告 企业负责人（管理人员）,目录,事故的概念,事故分类,事故报告程序,生产安全事故的调查分析,安全事故的处理、批复与结案,企业调查与政府调查的差异性,企业内部哪些人员需要（应该）参与事故调查,企业如何透过事故调查改进安全管理,2024/11/14,2,目录事故的概念2023/10/82,2,1、,事故的概念,狭义定义：那些造成了生命和财产损失的意外事件,火灾、撞车、意外爆炸,各种生产事故,医疗事故，等等,广义定义：那些导致了、或者有直接可能导致各种损失的事件,未遂事故,2024/11/14,3,共同特点,：,非主观故意,非计划之中,结果和影响不是原来希望的,1、事故的概念狭义定义：那些造成了生命和财产损失的意外事件2,3,2、事故分类,（一）,按照大的行业分类：,医疗事故,交通事故,食品卫生安全事故,治安事故,安全生产事故*,煤矿,建筑施工,工厂生产过程及其辅助过程,其它,2024/11/14,4,2、事故分类（一）按照大的行业分类：2023/10/84,4,2、事故分类,（二）,按照损失、伤亡等级分类,：,未遂事故,简单包扎（,FAC）事故,需要医院救治的伤害（MTC）,损工事故（LWC）,伤残事故（工伤保险规定）,一般死亡事故：造成3人以下死亡，或者10人以下重伤,较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤,重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤,特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤,2024/11/14,5,先进公司报告、统计、分析、持续衡量,2、事故分类（二）按照损失、伤亡等级分类：2023/10/8,5,2、（生产类）事故分类,（三）,按照直接起因分类,操作错误、失误,操作知识、技能、常识和意识不足,个人违规（因各种背后原因的影响）,计划、安排、指挥不当,设备故障,零部件损坏,原始设计隐患,安装、调试不当,设备超期服役,基础系统缺失,安全标示不足,现场防护设施欠缺,个人安全防护欠缺,现场工作缺少基本的计划和协调等等,2024/11/14,6,2、（生产类）事故分类（三）按照直接起因分类2023/10/,6,2、（生产类）事故分类,（四）,依据事故过程性质分类,火灾,爆炸,人员坠落、跌倒、绊倒,物体、机械设备（部件）打击、撞击、挤压,倒塌、坍塌、坠物,电击,腐蚀、化学烧伤,等等,2024/11/14,7,2、（生产类）事故分类（四）依据事故过程性质分类2023/1,7,2、（生产类）事故分类,（五）,依据导致事故（伤害）的能源性质分类,电能,化学能（包括毒气）,势能（弹性、重力）,动能,核、电磁辐射,噪声,热能,等等,2024/11/14,8,2、（生产类）事故分类（五）依据导致事故（伤害）的能源性质分,8,3、,伤亡事故的报告-,国家要求,企业一旦发生了人身死亡事故,在,24小时内上报主管部门,应由劳动、公安、监察、工会、企业主管联合组成调查组进行调查,跟踪事故的继续发展事态，随时向上级主管部门进行汇报。
2024/11/14,9,3、伤亡事故的报告-国家要求企业一旦发生了人身死亡事故202,9,3、,伤亡事故的报告-,包括内容,事故报告分为：,事故前期报告，,事故后续报告，,事故调查报告事故调查报告编写的内容包括：,前言,事故经过,原因分析,责任分析与处理意见,防范措施建议,2024/11/14,10,3、伤亡事故的报告-包括内容事故报告分为：2023/10/8,10,3、,伤亡事故的报告-,企业责任,发生事故的企业，要按规定填写事故报告,一般事故,3天内，,重大事故7天内报送企业主管部门对重大事故，企业应写出事故调查报告书，于事故后20,天内报送上级有关部门对重大责任事故，除按有关规定上报外，还应向当地人民检察院报告2024/11/14,11,3、伤亡事故的报告-企业责任发生事故的企业，要按规定填写事故,11,4、事故调查分析,（一）,归责指向的分析,是哪个（些）环节出了问题,问题涉及哪些方面，涉及程度如何,哪个部门、哪个人的责任,各自责任的轻重比例和相互影响关系,各方面可以同意的处理（处罚）方案是什么,处理、处罚方案可能导致的反弹有哪些，如何应对,2024/11/14,12,4、事故调查分析（一）归责指向的分析2023/10/812,12,4、事故调查分析,（二）,归因指向的分析,直接相关的环节的具体问题是什么（螺栓断裂）,为什么出现这种（些）问题（设计不合理）,为什么,-（,设计有缺陷，而验收过程没有发现）,为什么-（,验收过程没有包含核心部件的技术和管理检验,为什么-（设计方没有向使用方提供具体明确的资料）,为什么-,（我们自己的工程技术、管理和日常操作维护人员没有提出这样的要求）,结论：我们缺乏围绕关键设备、装置前期质量保证的整套管理系统。
这套系统至少包含这些方面：,关键设施基本安全规范,通过哪些技术和管理措施保证设计功能符合规范,管理工具和流程验证所有的设计在制作环节得到了可靠保证,管理流程保证设备安装调试能够完整地实现设计意图,设备运行验收由完整的清单核对所有相关的技术和管理环节,2024/11/14,13,4、事故调查分析（二）归因指向的分析2023/10/813,13,4、事故调查分析,（三）,归因指向的分析（续）,直接相关的环节的具体问题是什么（操作失误）,为什么出现这种（操作失误）,为什么,-（员工自己没有完全掌握的情况下就独立操作？,）,为什么-（我们的员工上岗过程控制普遍不太严格？）,为什么-,结论：我们缺乏围绕员工上岗、转岗和替补岗位的整套管理系统而且平时我们各级管理干部的检查也仅仅停留在“看看是否有证”上面具体需要改进的包括：,建立和完善员工上岗培训流程，包括通过现场操作验证“所有机关发的证”的有效性和可靠性,严格执行”独立上岗把关“，”签字认可者“承担连带责任,建立例行跟踪指标，部门管理者的业绩与岗位人员违章操作“发现率”挂钩,公司管理流程（报表、会议）每个月回顾、总结各种相关的管理指标，并且成为相关管理者的业绩指数的输入。
当我们发现“X机构”发的证水分太多之后，招聘过程淘汰该机构2024/11/14,14,4、事故调查分析（三）归因指向的分析（续）2023/10/8,14,有效的事故分析的益处,对企业,透过持续、有效地分析小事故，逐步完善具体管理环节,透过管理环节的改善，提升整体管理水平,透过管理水平的提升，,预防大事故，降低事故率,对老板,从对于大事故的恐惧中解放出来,提升企业的内在竞争力,2024/11/14,15,有效的事故分析的益处对企业2023/10/815,15,有效的事故分析的益处（续）,对企业管理层,提高日常管理的效率，减轻工作负担,在不断分析总结过程中提升自身管理能力,帮助企业和员工，实现个人的价值,对员工,切实学习事故，提升自己的意识，降低受伤的可能性,潜移默化地提升自己的综合能力,2024/11/14,16,有效的事故分析的益处（续）对企业管理层2023/10/816,16,政府与企业调查事故对比,政府,关注大事故，事后关注,找到责任人,给予有效的处罚，严肃法纪,必须明确哪些具体环节违法、相关法条是什么,教育更多的企业和群众,企业,关注小事故，大事故未发生,找到改进的余地,形成现实的、具体的、逐步的改进计划,关注改进的可能性，提升管理水平,逐步减少（本企业）事故,2024/11/14,17,都希望减少、消除事故，特别是大事故，途径稍有差别,政府与企业调查事故对比政府企业2023/10/817都希望减,17,5、事故的处理和结案,（一）,(1)轻伤,事故,企业处理结案；,(2)重伤,事故,由企业调查组提出处理意见，征认得企业所在地劳动部门同意，由企业主管部门批复结案；,(3)死亡事故由,事故,调查组提出处理意见，处理前经市一级劳动部门审查同意，由市同级企业主管部门批复结案；,(4)重大死亡事故由,事故,调查组提出处理意见，处理前经省、自治区、直辖市劳动部门市审查同意，由同级企业主管部门批复结案；,(5)特大死亡事故由,事故,调查组提出处理意见，处理前经国务院劳动部门审查同意，由同级企业主管部门批复结案。
2024/11/14,18,刘工，这些都是围绕”国营企业的“，对于外资、合资、股份制、私人企业，广大有类似的规定吗？,5、事故的处理和结案（一）(1)轻伤事故企业处理结案；20,18,伤亡,事故,处理结案后，按照国标GB6442-86企业职工伤亡事故调查分析规则的规定，应将下列,事故,资料归档保存,(1)职工伤亡,事故,登记表；,(2)职工死亡、重伤,事故,调查报告书及批复；,(3)现场调查记录、图纸、照片；,(4)技术鉴定和试验报告；,(5)物证、人证材料；,(6)直接和间接经济损失材料；,(7),事故,责任者自述材料；,(8)医疗部门对伤亡人员的诊断书；,(9)发生,事故,的工艺条件、操作情况和设计资料；,(10)处分决定和受处分人员的检查材料；,(11),事故,通报、简报及文件；,(12)注明参加调查组的人员姓名、职务、单位2024/11/14,19,伤亡事故处理结案后，按照国标GB6442-86企业职工伤亡,19,谢谢！,谢谢！,20,。