********医院 科室医疗质量管理活动记录手册 科 室 ______________ 年 度 ______________ ******医疗质量管理科编印目 录1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组 5.**********科室住院诊疗分组管理制度与 6.年度科室质控工作计划 7.1病历自查记录〔每月一次〕 7.2核心制度落实自查记录〔每月一个重点〕 7.3诊疗技术操作常规与住院诊疗等项目检查记录〔每季度一次〕 ****重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏科重13肾衰竭心血管重1急性心梗手7经皮冠状动脉介入治疗重2充血性心衰重15高血压病〔成人〕消化科重5消化道出血重16急性胰腺炎分泌科糖尿病短期并发症糖尿病长期并发症为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸科重7细菌性肺炎重8慢性阻塞性肺气肿神经科脑出血脑梗死肿瘤科重18恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4颅脑外伤手8颅脑手术骨科重6累计身体多个部位的损伤手1糖尿病下肢截肢术手术3胰腺切除手术普外科重10结节性甲状腺肿手5腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎与脓肿手12乳腺手术重16急性胰腺炎手14胃切除术重17恶性肿瘤术后化疗手15直肠切除术甲状腺癌联合根治术胃远端、近端切除术，全胃切除术肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17恶性肿瘤术后化疗手18乳腺手术乳腺癌改良根治术 乳腺癌保存乳房术胸腺外科手4食管切除术手13肺切除术全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9子宫切除术双侧输卵管-卵巢切除术全子宫切除术盆腔淋巴结去除术产科手10剖宫产手11阴道分娩**********质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1平均住院日≤12天2择期手术患者术前平均住院日≤3天3入出院诊断符合率≥95％4手术前后诊断符合率≥95％5病案首页主要诊断符合率100%6急危重症抢救成功率≥80％7清洁手术切口甲级愈合率≥97％8住院病历合格率≥90％〔无丙级病历〕9不良事件报告率≥95％10院急会诊到位时间≤10分钟11治愈好转率≥90％12麻醉死亡率≤10％13药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15法定传染病报告率100%16医嘱、处方合格率≥95％17急救物品完好率100%18急诊留观时间≤72小时20门诊病历书写格式合格率≥90％21抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22开展成分输血比例≥85%23用血适应证合格率100%24输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25术前准备制度落实，执行率 100%26手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27不良事件报告制度的知晓率100%28员工对患者安全目标的知晓率≥90%29符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30入组完成率≥70%31上级医师对诊疗方案核准率100%32出院小结规100%33知情同意书签署规，容完整，合格率100%34手术离体组织送检率100%35符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%36急诊人员设备操作与技能考核合格率100%37术后患者诊治效果随访率≥90%38病历在 2 个工作日归档达≥95％， 7 工 作日 达100%39员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以与质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点与开展趋势，制定与修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规并组织实施；制定与修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进展管理监视、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改良的容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进展指导和监控，通过具体的诊疗示操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进展检查〔病历、处方、申请 单、护理文件〕，对核心制度执行情况进展检查，对护理工作进展检查，提出整改措施并落实科室质量与安全管理小组职务职责组长副组长组员备注：〔变更〕**********科室住院诊疗分组管理制度1、科室诊疗小组由组长与各级医师组成，具体根据床位、工作量、医师的资质层次划分，每组人员能够满足三级医师查房2、科室诊疗小组组长须由主治医师与以上人员担任对本组收治患者的诊疗活动承当责任，确保医疗质量与安全诊疗小组确立后报医务，质管科备案，根据临床需求，与时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规，有序3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。
4、科主任和科室医疗质量管理小组每月对各个诊疗小组的工作进展考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录科室诊疗小组职责1、科室诊疗小组由组长与各级医师组成，能够满足三级医师查房认真执行各项法律法规、规章制度与操作规，与时完成医生交接班、抢救记录等相关医疗文件的书写，严防医疗事故2、完本钱诊疗小组的医疗工作认真负责地评估本组每一例病员的病情与疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当3、每日查房至少2次〔上午、下午各一次〕；新入院患者，诊疗组长48小时必须查房一次；疑难重症患者随时查房4、完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作和手术5、对本组疑难或危重病例、择期手术病例、特殊病例与死亡病例与时报告科主任，提出会诊申请或组织科讨论，安排人员做好记录6、做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件与医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，防止事态扩大7、完成病历的质量控制与时、准确地完成病历书写，与时审签，按时归档，确保甲级病历>90%，杜绝乙、丙级病历认真学习处方书写规，确保处方合格率达99%8、积极参加院组织的各种业务学习，按时参加“三基〞与实践技能考核，确保合格率达80%以上；诊疗组的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教〞工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承当相应的专题讲座。
9、严格执行各项医农保政策，合理用药、合理使用抗生素，努力降低药品比例，提高根本药物使用比例10、服从院领导与科主任分工，参加值班、门诊、会诊、出诊按要求做好各项保健工作和临时性任务附表：科主任专业技术职务分管床位诊疗组长1组员组员诊疗组长2组员组员备注：〔人员变动后调整〕备注：〔人员变动后调整〕年度科室质控工作计划1.一月份 2.二月份 3.三月份 4.四月份 5.五月份 6.六月份 7.七月份 8. 八月份 9.九月份 10.十月份 11. 十一月份 12. 十二月份 年度质量与安全教育计划1.一月份 7.七月份 2.二月份 8。