单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,诊病流程,挂 号,诊 病,计价、交费,取药与治疗,问诊、体查,辅助检查,,1,,问 诊,,2,,关于病史和体格检查的重要性,,美国著名内科专家Harvey 提出了“五指诊断法”,,（five-finger approch to cardiac disease),问诊的重要性,,3,,重 要 性,,医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾,,病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过,,综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法,问诊－,,4,,症状的定义,,患者病后对机体生理功能 异常的自身体验和感觉——问诊获得5,,入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索,,提出初步诊断,,可以早期诊断，甚至直接诊断,,确定体检、化验特检的重点或方向一有的放矢,重 要 性,,,6,,B. 良好的医患关系,,C. 开始了治疗,,,重 要 性,,,7,,问诊的重要性超出了问诊本,,身，理解、合作、依从性均由此,,产生,重 要 性,,,8,,问诊内容,（调查提纲）,,（一）一般项目,,（general data）,,（二）主诉,（Chief complaints,CC）,,促使病人就医的主要症状及其持续时间,,诊断的线索、意向性（指向意义）,,简明扼要，自己语言而非术语，时间顺,,序、多个症状,,9,,（三）现病史,（History of present illness,HPI）,,疾病的发生：日期、时间、缓急,,,病因及诱因,,,症状特点：部位、性质、时间、程,,,即疾病的全过程，是病史的主体,度加重与缓解因素,,10,,病情发展与演变：主要症状的变化,,新症状的出现,,,伴随症状：重要阴性症状也应反映,,,诊治经过：病名、药名、剂量、疗程…,,,病后一般情况变化,,11,,,书 写 要 求,用医学科学的思维与知识整理加工,,内容详尽，语言简练,,顺序清楚，段落分明，完全句子,,多个问题最好分别叙述,,12,,举 例,医学的思维和整理加工,,那是在82年4月的一天，春光明媚，小,,鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街,,头。
突然间感觉到一阵阵胸痛,,,患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为,,刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重,,,13,,症状的来龙去脉要描述清楚,,,患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，,,因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院,,6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白,,色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感,,冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）,,3天无效，未再治,,14,,3周前咳嗽加重，持续时间延长，可,,至5分钟，致使患者气紧耗竭痰变粘稠,,渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，,,汗多但无夜间盗汗数日后觉左胸上份钝,,痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当,,地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素,,肌注（量不详）每日2次1周无效,,,15,,2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约,,50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧一周,,前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约,,10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减,,轻,,患病以来患者神差，睡眠不好，食纳,,大减，体重下降约6kg，大便干结，小便,,黄少,,16,,主要症状可用图示说明,,6W,5,4,3,2,1,呼吸困难,血痰,胸痛,发热,痰量,咳嗽,体重,,17,,（四）过去史,（Past history，PH）,,一般健康情况,,曾患疾病，包括传染病,,外伤手术史,,预防接种史,,过敏史,,18,,（五）系统复习,（Review of system，ROS）,,目的：,重复询问（double check）以,,,防遗漏； 全面估计各系统状态,,,19,,内 容,,1. 呼吸系统：,,2. 循环系统：,,3. 消化系统：,,4. 泌尿系统：,5. 造血系统：,,6. 内分泌与代谢：,,7. 神经系统：,,8. 运动系统：,,,20,,（六）个人史,（Personal history，PH）,,一般生活史料（社会经历）：,,出生、居留、教育、爱好,,职业、工作条件,,习惯与嗜好,,不洁性生活史,,21,,六、婚姻史,,记述未婚、已婚或再婚，结（再）婚年龄、配偶健康状况等。
丧偶应询问其死亡的时间和原因22,,七、月经、生育史,月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、有无痛经与白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄记录格式如下：,,,,,初潮年龄,行经期（天）,月经周期（天）,末次月经时间（或绝经年龄）,,23,,（八）家族史,（Family history,FH）,,双亲、兄弟姊妹及子女健康情况,,有否同类疾病、遗传疾病,,,24,,再作,,补充、核实,问诊方法与要求,方法：,20条,,要求：,,牢记问诊内容极为重要，现病史是主,,体通过实践掌握问诊技巧方法（20条）,,理论联系实际，总结成书面材料,问诊,看书,发现遗漏、缺陷,写出病历,熟记问诊内容！,病史,,25,,方法,,1.问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问2.围绕主诉，逐步深入进行询问3.当病人所述曾患某种疾病时，应询问其主要症状、就诊情况、治疗情况及愈后4.医生的提问不要带有暗示性和诱导性26,,注意事项,,1.问诊前应先拉近医患关系，问诊时态度要诚恳，要有耐心2. 避免诱问和逼问3. 问诊时语言要通俗易懂，不要采用医学术语4. 问诊中，要遵循对病人无心理损害的原则，防止对病人有不良刺激的语言和表情。
5. 提问时要注意目的性、系统性和侧重性27,,6.及时核对病人陈述中不确切或有疑问的情况7.医生在继续接触病人中，对已采集的病史应随时予以验证和补充8.对危重的病人，在作扼要询问和重点检查后，应立即进行抢救9.对其他医院转来的病情介绍和病历摘要只作参考，不能代替临诊医生亲自问诊10.问诊中涉及病人的隐私，应依法为其保密28,,十 问 歌,,一问寒热二问汗，三问头身四问便,,五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨,,九问旧病十问因，更参服药观机变,,,29,,重 要 性,,诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度……,,不先言此，何病能中,,舌诊、脉诊，善诊者察色按脉,,30,,总 结,,问诊的主要任务是采集正确而客观的病,,史资料，再根据此资料归纳书写，形成病,,史即使每个病史各不相同，一个优质的问,,诊,必须具备,,31,,五个基本要素,,即：,静听,（Audition）,,,评价,（Evaluation）,,,询问,（Inquiry）,,,观察,（Observation）,,,理解,（Understanding）,,,32,,可分别由英语元音字母,AEIOU,代表,诚恳而细致地听取病人的叙述,,,判断各种资料的相关关系及其,,重要性,意指：,,33,,询问出完整的史料，抓住重点，深入,,追询， 尽量引证核实,,观察病人的面容表情、姿势，注意体,,语,,领会病人关注的问题，对疾病的看法及,,对诊断、治疗的期望等,,34,,,,谢 谢!,,,35,,。