复合树脂直接粘接牙体修复北京大学口腔医学院 楚小玉 一、复合树脂直接粘接技术 复合树脂直接粘接（又称粘结）牙体修复技术，是指口腔科临床使用复合树脂材料、通过粘接结合的方式修复牙体缺损的措施，已广泛应用于龋病及多种因素导致的牙体硬组织缺损修复 二、树脂粘接机理 （一）牙釉质的构造 牙釉质天然表面是光滑的，表层下的釉质由一系列平行排列的釉柱构成成熟牙釉质的矿化限度很高，无机成分的质量约占 95% ，体积约占 86% 无论釉质的深度和位置，构成与构造基本都相似牙釉质的高矿化低水分特性有助于粘接剂的渗入 , 釉质的粘接相对容易 （二）牙本质的构造 牙本质的构成构造与釉质明显不同 , 牙本质富含水分和有机物水分的体积比达到约 20% ，有机物的体积约占 30% ，这两者之和与无机物的体积大体都是 50% 牙本质里边有无数个牙本质小管，从牙髓放散状伸出，贯穿到整个牙本质，使牙本质具有很高的通透性牙本质小管内的液体由于牙髓持续的压力不断向牙本质的表面渗出，使牙本质内部形成湿润的环境这种高湿的环境不利于粘接，因水能通过水解作用有效竞争硬组织位上的所有粘接位点因此对于牙本质的粘接要比釉质粘接困难得多综上所述，牙釉质粘接较容易，牙本质较困难。
三、牙釉质粘接 （一）牙釉质粘接机制 Buonocore 于 1955 年提出牙釉质粘接，运用酸蚀在牙釉质表层产生了 5 ～ 50μm 深的 微孔 层，在牙釉质表面形成蜂窝状构造低黏度的粘接剂渗入到蜂窝构造中，聚合形成 树脂突 树脂突与脱矿釉质形成互相交错存在的混合层，又称树脂化釉质层，从而达到机械锁合性粘接，获得 微机械固位， 粘接强度可达 20MPa 以上 （二）牙釉质粘接剂 牙釉质粘接剂一般是由酸蚀剂和粘接树脂构成的常用的酸蚀剂大多是 15% ～ 40% 的正磷酸；粘接树脂大多是不含或含少量填料的低粘度树脂 四、牙本质粘接机制及其发展 （一）第一代 1956 年， Buonocore 受到釉质粘接的启发，酸蚀牙本质，得到微机械固位力，但是粘接强度很低（ 2 ～ 3MPa ）， 最后以失败告终 （二）第二代 1978 年，继而转向研究牙本质化学粘接，代表产品是日本的 Clearfil F 牙本质粘接剂运用粘合剂与牙本质发生化学反映，产生粘接但结合发生在牙本质表面的玷污层而非牙本质自身，因此粘接强度仍很低（ 5 ～ 6MPa ）， 最后以失败告终 （三）第三代 日本学者提出了 牙本质酸蚀技术 ：酸蚀清除牙本质表层 0.5 ～ 5.0 μ m 的玷污层，打开牙本质小管，使管间及管周牙本质脱矿，形成胶原纤维网状构造，使粘接树脂进入牙本质小管及胶原纤维网的微孔中，形成微机械固位。
粘接强度 15 ～ 20MPa 第三代牙本质粘接剂构成：牙釉质酸蚀剂（ 15% ～ 40% 正磷酸）、牙本质解决剂（弱酸或 EDTA ）、预解决剂（ primer ）、粘接树脂 （四）第四代 与第三代区别之处在于 用一种酸蚀剂同步完毕对牙釉质和牙本质的酸蚀（全酸蚀，湿粘接） ，其她环节与第三代牙本质粘接剂相似粘接强度平均达到 17 ～ 25MPa 第四代牙本质粘接剂，初次提出除用于树脂材料的粘接外，还可以用于锻造金属、瓷修复体和银汞合金但这方面的数据多为实验室的研究成果，临床研究很少 （五）第五代 第五代粘接剂减少了第四代牙本质粘接剂的操作环节酸蚀剂不变（ 30% 以上高浓度磷酸酸蚀剂），将预解决剂（ primer ）和粘接树脂结合成一种溶液，粘接机理仍是全酸蚀湿粘接技术除了用于树脂材料的粘接外，还可以用于锻造金属、瓷修复体和银汞合金粘接强度平均达到 20 ～ 25MPa （六）第六代 自酸蚀粘接技术，弱酸酸蚀，溶解玷污层，溶解后的玷污层与牙本质胶原纤维和粘接剂的树脂单体混合，共同形成混合层，使玷污层成为混合层的一种构成部分，从而不会增长混合层下方牙本质的渗入性，减少患牙术后敏感症状的发生率。
粘接强度平均达到 18 ～ 25MPa （七）第七代 自酸蚀粘接技术，将弱酸酸蚀剂、预解决剂（ primer ）和粘接树脂结合成一种溶液，临床操作非常简便，粘接强度平均达到 18 ～ 25MPa 五、有关概念 （一）全酸蚀 使用磷酸酸蚀牙本质后，玷污层被清除，牙本质表面脱矿后无机成分消失，胶原纤维暴露粘接剂渗入胶原纤维层后硬化，形成树脂浸润层，产生强大的粘接力 （二）湿粘接 即潮湿状态下的粘接技术这是在磷酸酸蚀牙本质后胶原纤维暴露，用水冲洗表面后，若直接干燥就会导致胶原纤维脱水收缩，使粘接剂渗人困难如果在磷酸酸蚀后用水冲洗表面，然后并不干燥表面，直接涂抹预解决剂（ primer ）或粘接剂表面暴露的胶原纤维层保持湿润状态，就会使粘接剂的渗入更加容易 六、全酸蚀 （一）全酸蚀的特点及流程 全酸蚀的牙本质特点是玷污层已被清除，管周和管间牙本质均有脱矿，胶原显微暴露并富含水分这种牙本质具有高度亲水性，对脱水非常敏感，如 PPT18, 蓝色代表该组织构造的含水量酸蚀后用水冲洗表面，并不完全干燥，保持牙本质中少量水分，避免胶原纤维塌陷，利于预解决剂和粘结剂的渗入 , 这就是湿粘结需要强调的是牙本质小管的胶原纤维，正常状况下胶原纤维网状排列，如过度吹干，胶原纤维就会塌陷，空间变小，影响粘接树脂渗入，导致粘接强度减少。
酸蚀后的牙本质层，自身富含水分，是亲水性的要变化其亲水状态，通过涂预解决剂 primer 来变化其亲水状态预解决剂涂后替代了水浸透胶原纤维网，预解决溶剂大多是有机的（乙醇或丙酮）有机物溶剂挥发后留下的被树脂包被胶原纤维，然后变硬这时牙本质表层也由亲水性变成了疏水性 预解决剂解决后，再把粘接树脂涂抹进去，聚合后的树脂完全渗入到脱矿的牙本质中，为牙髓 - 牙本质复合体提供有效的保护这就完毕了全酸蚀粘接的过程 疏水性的树脂扩散进入牙本质小管并布满管间牙本质如果树脂渗入不完全，在脱矿的牙本质中会浮现未渗入区域，并且缺少粘结树脂突这种缺陷会导致牙本质封闭不良和粘结界面的迅速降解 （二）全酸蚀粘接的优缺陷 长处重要是合用于釉质粘接，粘接力大粘结强度 15 ～ 25MPa 缺陷是技术敏感度高，用于牙本质粘接易浮现术后敏感湿粘接湿润限度不易把控，干燥过度，胶原纤维塌陷，粘接强度减少粘接剂渗入局限性，牙本质封闭局限性，术后会浮现敏感 七、自酸蚀 （一） 自酸蚀简介 使用弱酸解决液酸蚀牙本质，不需水冲洗，对于玷污层不是清除而是溶解，溶解后的玷污层与牙本质胶原纤维和粘接剂的树脂单体混合，共同形成混合层，使玷污层成为了混合层的一种构成部分，从而不会增长混合层下方牙本质的渗入性，明显减少了患牙术后敏感症状的发生率。
（二）自酸蚀牙本质粘接过程 自酸蚀将酸蚀脱矿和预解决同步进行原理是，溶解玷污层，与胶原纤维和粘结剂中的树脂单体混合，形成杂化层 （三）自酸蚀的特点 玷污层覆盖牙本质并阻塞牙本质小管，这种构造可以明显的减少牙本质的渗入性涂酸性树脂后来的牙本质层，树脂已溶解了玷污层并充足渗入玷污层和管间牙本质，也有树脂渗入到牙本质小管树脂直接覆盖在涂有酸性树脂的表面，不会有任何渗入不全的危险，因此说自酸蚀是合用于牙本质粘接的 八、树脂粘接系统的构成 酸蚀剂（ acid-etching agent ）：酸蚀脱矿，涉及磷酸和弱酸，目的是使组织部分脱矿形成微孔并清除玷污层 预解决剂（ primer ）：对组织预解决，目的重要是变化组织的亲水性，为粘接成分与组织结合做准备 粘接剂（ Bonding agent ）：粘接剂进入酸蚀后形成的空隙并固化 九、全酸蚀与自酸蚀的比较 全酸蚀用的酸蚀剂是强酸，自酸蚀用的是弱酸或酸脂酸蚀的措施，全酸蚀需要大量冲洗，而自酸蚀不需要冲洗，只是对于玷污层的溶解，而全酸蚀是完全清除了玷污层 全酸蚀涉及酸蚀、预解决和粘接三方面使用以四代为代表的三步法如把预解决和粘接融为一体，就是目前仍在使用的酸蚀加粘接的两步法的树脂粘接。
自酸蚀也有两步法的树脂粘接，以第六代可乐丽粘接为代表，是把弱酸酸蚀和预解决剂两者结为一体如果把酸蚀、预解决和粘接合在一起，就是一步法的粘接剂，就是所谓的第七代粘接剂 十、小结 复合树脂具有疏水性，需要口腔医师对被粘接的牙体组织进行特殊解决，才干达到两者的结合既有临床技术提供了专门的粘接系统，可使粘接剂与牙体组织形成固化的混合层，复合树脂通过与混合层结合，固化后获得满意的粘接修复效果需要人们注意的是 复合树脂的临床效果非常依赖于操作者对粘接的对的结识和良好的临床操作过程 复合树脂直接粘接牙体修复技术临床操作环节（一）北京大学口腔医学院 楚小玉 一、复合树脂直接粘接修复适应证修复因龋或其她因素导致的牙体硬组织缺损前牙美学修复，涉及四环素牙、氟斑牙、无髓变色牙、畸形牙及扭转牙等前牙小间隙的关闭临床堆塑桩核（树脂核），作为全冠的基底修复体替代原有的金属修复体 二、修复前准备 明确患牙的诊断和治疗设计清除菌斑牙石，保证牙龈出血等基本口腔问题已得到改善和控制患者对治疗方案知情批准，签订知情批准书 三、 牙体预备 （一） 牙体预备原则 1. 保守原则 尽量多的保存健康牙体组织，在非承力区可保存少量无机釉，无需作避免性扩展，邻面尽量保存固有的自然牙齿接触。
2. 美观原则 尽量保存唇颊面牙体组织；窝洞清创时不仅要去净腐质，还要清除着色牙本质 3. 可视原则 窝洞洞缘应暴露在视野范畴内，保证充填器械可完全进入 （二）牙体预备环节 1 ．咬合检查，拟定病损范畴和牙体预备范畴 2 ．保护性措施，避免误伤 （ 1 ）确认所用钻针及设备处在正常状态，降温措施有效 （ 2 ）术中应注意对牙髓的保护 （ 3 ） 备洞时，采用间断磨除，勿加压 钻磨时，充足冷却术区，减少产热对牙髓的损伤有效冷却，避免冷却水不能达到钻针尖端而致温度过高避免气枪持续吹干窝洞 3 ．局部麻醉，对活髓牙或患者有需求时使用 4 ．去净腐质 （ 1 ）彻底清除病变组织，特别是位于釉牙本质界部位的腐质 洞缘 1mm 需达到正常牙体组织，以保证粘接强度、防微渗漏 （ 2 ）对于近髓的龋损，为避免露髓可以采用分期去腐的措施，也可以尝试保存少量软化牙本质，通过间接盖髓剂使之再矿化 5. 固位型和抗力型 （ 1 ）增长粘接面积可以增长固位力 （ 2 ）辅助机械固位形有助于增长固位力 （ 3 ）咬合承受区需增长复合树脂厚度，避免折断 （ 4 ）非咬合承受区的无机悬釉可以合适保存 （ 5 ）根管治疗后的后牙，应采用覆盖牙尖的修复措施。
（三）洞缘釉质斜面 1. 老式洞缘斜面 复合树脂粘接粘接面积越大粘接的强度就越大如何扩大粘接面积？就是制备洞缘斜面，老式的洞缘斜面是预备一种 45 ～ 70 度， 0.5 ～ 1.0mm 宽的斜面，通过研究证明不小于 1.0mm 的斜面宽度并不可以提供额外的粘接强度，但是更宽的斜面可以使树脂与牙釉质之间达到更加和谐的美学效果 2. 长处 （ 1 ）横断釉柱，末端酸蚀较轴向酸蚀粘接力更有效 （ 2 ）斜面增长了牙釉质的酸蚀面积，增强粘接力 3. 缺陷 （ 1 ）洞缘线的终结点不明确，易形成飞边 （ 2 ）充填体边沿受力易折断 因此 老式的洞缘斜面不适宜在直接承力的舌面、不易清洁的邻面以及接近牙龈的龈比壁釉质处使用 （四） I 、Ⅱ类洞的牙体预备 复合树脂的抗折断能力强，因此局限于釉质内的龋损可以不必加深窝洞至牙本质层，备洞时洞底为去净腐质后的自然状不必。