标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死分析【摘要】H的探讨标准大骨瓣减压术治疗大而积脑梗死的手术适应证、手术时机、 手术方法及影响预示的因素方法冋顾性分析我科2005年1月至2010年1月采用标准人骨 瓣减压术治疗的28例人面积脑梗死患者的治疗效果结果根据GOS评分进行疗效分析：恢 复良好6例(21.4%)，中残11例(39. 3%),重残5例(17.9%),植物生存状态1例(3. 6%),死 亡5例(17.9%)结论标准大骨瓣减压术是治疗大面积脑梗死的有效方法，脑疝发牛:前手术 效果明显关键词】标准大骨瓣减压术；大面积脑梗死；小脑幕切迹疝我科自2005年1刀至2010年1刀采用标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者28例, 取得满意疗效，现报告如下1资料与方法1. 1 一般资料 本组28例患者，男16例，女12例，年龄3旷68岁，平均56. 3岁，〈60 岁者19例，＞60岁者9例合并高血压病史19例，糖尿病9例，心房纤颤8例，高脂血症 14例，既往有脑卒中病史8例1.2临床表现所有病例均经神经内科保守治疗，颅内压增高不能控制，病情恶化，转入 神经外科,脑梗死发生距手术时间2~5d,术前GCS评分5~8分20例，9~12分8例。
一侧瞳 孔散大16例,双侧瞳孔散大2例,偏瘫24例，失语15例1.3影像学检查所有病例均行脑CT或MRI检查，证实为幕上大面积脑梗死梗死灶发 生在优势半球15例，非优势半球13例；梗死灶位于额、额叶10例，额、颍、顶叶8例，颍、 顶、枕叶6例，颖、顶叶4例；均有不同程度脑室受压，中线结构移位，6例梗死灶内有点 状出血1.4治疗方法气管插管全麻后，患者平卧位，患侧在上，做额、颍、顶大弧形切J 始 于发际内中线旁旷3 cm处，与上矢状窦平行向后切达顶结节，再呈弧形向下转向前至颗部, 在耳前垂直向下，在耳屏前1 cm直达额弓骨窗尽量靠近颅底，形成12 cmX15 cm大小骨 瓣于骨窗缘悬吊硬膜，去除骨瓣，放射状剪开硬膜，即见缺血水肿的脑组织膨出，沿脑沟 或脑表而的血管边缘撕开蛛网膜数处，不做内减压，将颛肌顶端与硬膜边缘缝合，使颍肌直 接覆盖于脑组织表面，常规依次缝合切口1.5术后处理术后常规入TCU进行监护和治疗，常规亚低温治疗，控制脑水肿，改善脑 循环，适当控制血压及处理高血糖，早期使用自山基清除剂依达拉奉，预防性使用抗生素， 维持水电解质平衡，估计短时间内无法清醒者及早行气管切开，病情允许时，及早行高压氧 治疗、针灸及肢体康复功能锻炼等。
2结果木组死亡5例(17. 9%),死亡原因为多脏器功能衰竭3例，肺部感染2例，存活23例 存活病例随访3~6月，根据G0S评分，恢复良好6例(21.4%),中残11例(39. 3%),重残5 例(17. 9%),植物存活状态1例(3. 6%) o3讨论3.1临床特点及手术意义人面积脑梗死占脑梗死的10%,通常由颈内动脉主于、大脑中 动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中所致[1],主要波及额、顶、城、枕叶，口前尚无统一诊 断标准，国外学者把梗死直径在4.0 cm以上或梗死面积波及两个脑叶以上的梗死称为大面积 脑梗死[2],本文资料是依照该标准人多数不具有介入治疗条件和错过溶栓时机的人面积 脑梗死患者病程常进行性加重，一侧大脑半球发生大面积脑梗死后，脑水肿常于发病后3~5d 达高峰，I大1严重脑水肿使脑组织向对侧挤压，靠近中线的濒叶钩冋或海马回经小脑幕切迹形 成小脑幕切迹疝，首先压迫动眼神经出现瞳孔变化，进一步压迫脑干致呼吸循环衰竭，其脑 疝发生率为15%~20%,病死率高达80%、90%,幸存者常为重残或植物生存状态［3］大面积脑 梗死的治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防脑疝发生，严重脑水肿单靠内科脱水 降颅压药物常难以缓解，此时进行减压手术是内科治疗的必要补充。
通过切除人范围颅骨， 客观上增加了颅腔容积及大脑向侧方扩张的能力，使颅内压明显缓解，解除严重水肿的梗死 组织対周围脑组织和脑干的挤压，最大限度的保护脑干功能，并为术后脑水肿提供向外扩展 的空间，改善半喑区脑纽织灌注，防止半暗区发牛继发性坏死，有效防止梗死灶的扩人和脑 水肿的加重，避免缺血性脑水肿的恶性循环，防止脑疝的发生和发展3.2手术适应证及手术时机目前比较公认的大面积脑梗死的手术适应证为:①经内科治 疗无效，处于脑疝早期或前期；②GCS评分25分：③CT或MRI显示大面积脑梗死和水肿， 中线结构移位210 mm,基底池或环池受压；④年龄W70岁；⑤排除严重的其他器官病变 但作为一种救命方法，去骨瓣减压无绝对禁忌证过去通常只有当患者发生脑疝才釆川手术 治疗，预后不理想，目询普遍认为，诊断切确后，应密切观察病情变化，根据患者神经系统 体征、GCS评分、动态CT检查综合分析，一旦内科积极治疗病情无改善或进一步加重，在出 现小脑幕切迹疝前期，没有明显脑干受压情况，是最佳手术时机Schwab等［4］报道，大 面积脑梗死患者在发病24 h内进行去骨瓣减压术，死广率16%, 24 h后进行手术者，死广率 为34%,早期手术者神经功能恢复良好。
本组28例患者，10例在脑疝出现前手术，无死亡病 例，18例在脑疝发生示手术，5例死亡(28%),所以应争取在脑疝发生前手术，手术时机越早, 神经功能恢复的可能性越大3.3术后处理及影响预后因素亚低温治疗是一种有效而安全的脑保护治疗方法［5］,亚 低温开始越早，脑保护作用越明显，同时给予自由基清除剂，鼻饲，全身支持治疗，及时气 管切开及高压氧治疗等，通过以上措就，进一步降低病死率，提高生存质量年龄是影响大 而积脑梗死预示的关键因素之一，高龄患者对疾病耐受性及康复能力均下降，其他合并症如 冠心病、糖丿求病、肺心病也直接影响患者预后综上所述，标准去骨瓣减压术是治疗大面积脑梗死的有效手段，应灵活掌握适应证，及 时把握手术时机，挽救患者生命，提高患者生存质量参考文献［1］ 贾建平.神经病学•人民卫生出版社，2008： 178.［2］ 张飞翔，李志偉，周仁辉，等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死18例临床分析. 中国实用神经疾病杂志,2010, 13(3)： 44 45.［3］ 单清，王惠贤.中青年大血积脑梗死危险因素分析及护理.临床误诊误治.2009, 22(5)： 86 87.［4］ Schwab S, Steiner T, Aschoff A, et al. Early hemicranicetomy in patientswith complete middle cerebral artery infarction. Stroke, 1998, 29(9): 1888 1893.［5］ 干-晓玲，王世民，占达，等.业低温治疗人面积脑梗死的临床研究.中华神经科杂 志,2005, 38 (4): 255 257.。