第五章 艾滋病特殊人群的抗病毒治疗一． 艾滋病合并结核病的抗病毒治疗（一）治疗时机与方案1．治疗时机:合并结核感染者应尽早启动抗病毒治疗（ART）：对CD4计数<200 cells/ mm3者应在抗TB治疗2-4周内开始ART；CD4计数在200～–500 cells/ mm3者应在抗TB治疗2-4周、最长8周时开始ART；CD4计数>500 cells/ mm3也应在8周内开始ART治疗过程中要注意药物毒副作用及药物相互作用，必要时进行药物浓度检测2．治疗方案（表5-1）：表5-1艾滋病合并结核病的推荐抗病毒治疗方案推荐方案：TDF/AZT1 +3TC+EFV2备选方案：AZT+3TC +ABC3/TDF TDF/AZT +3TC+NVP4注意：（1）抗病毒治疗前如果血红蛋白不小于90g/L可以考虑使用AZT2）EFV与利福平配伍： EFV 600mg每日1次对于育龄妇女，要在有效的避孕措施下使用EFV，避免应用于怀孕前3个月EFV与利福布汀配伍，则利福布汀剂量增加至450 mg/每日3）备选的两种方案均可应用于CD4+T淋巴细胞计数较高的和一些特殊情况（如伴有乙型肝炎等）的患者；孕妇可使用AZT+3TC+ABC方案，但是由于其抑制HIV病毒的作用弱于其他两种方案[Gulick]，因此对于合并结核病的患者应该慎用。
4）NVP只能在没有其他药物可以选择的情况下使用，尤其不能用于治疗前基线CD4+T淋巴细胞计数≥400/mm3的男性患者和CD4+T淋巴细胞计数≥250/mm3的女性患者，如确需使用含有NVP的方案时，可以考虑推迟至CD4+T淋巴细胞下降至＜400/mm3（男性）和＜250/mm3(女性)再开始治疗不推荐NVP与利福平配伍，NVP与利福布丁、克拉霉素按常规剂量使用5）与某些抗病毒药物合用时，应注意抗病药物与抗结核药物之间的相互作用，在某些抗病毒治疗方案中，抗病毒药物的剂量可能需要进行调整二）、艾滋病合并结核病治疗说明：1．抗病毒药物的选择 对艾滋病合并结核病患者的处理是非常复杂的，主要表现在①抗HIV病毒药物与抗结核药物存在着相互作用，如利福平与非核苷类反转录酶抑制剂之间的相互作用，会使后者的有效血药浓度降低②抗病毒治疗和抗结核治疗同时进行可能会减低治疗的依从性，加大药物的不良反应③两种疾病同时治疗使患者的药物负担增加艾滋病合并结核病HAART一线推荐方案为“TDF/AZT+3TC+EFV）”在两种疾病同时治疗时，若使用了含有利福平的抗结核治疗方案，强烈推荐使用含有EFV的抗病毒治疗方案。
ABC（300mg，每日2次）或者TDF（300mg，每日1次）也可作为EFV的替代，推荐方案为AZT+3TC+ABC/TDF[WHO 2010]，但是ABC并不包括在国家免费提供的药品目录中，并且艾滋病合并结核病患者使用3种核苷类反转录酶抑制剂的疗效目前支持的数据非常有限NVP仅仅在其他药物不能选择的情况下才能使用，因为NVP具有导致严重甚至致死性肝损害的危险，同时在与利福平合用时该药的血药浓度会明显下降，使抗病毒治疗失败的机会加大如果使用NVP，建议应用常规剂量2．艾滋病合并结核病治疗中结核病治疗需要注意的事项（1）我国属于结核病的高负担国家，所有的HIV阳性患者至少每年应通过胸片以及痰涂片筛查发现结核对于免疫功能低下的患者，仅仅通过痰检和胸片检查来诊断结核往往相对困难，因此临床医生应提高对结核相关症状的警惕性，注意询问患者是否有发热、咳嗽、体重下降等症状，家庭成员中有无感染结核者，这些对艾滋病合并结核病患者的诊断至关重要2）活动性肺结核患者要与普通的HIV感染者进行隔离(包括单独就诊室、单独病房等)，直到出现以下3种情况之一时为止：1）隔天连续3次的痰涂片阴性；2）接受抗结核治疗至少两周，并且最好是在DOT下完成治疗；3）结核临床症状有明显改善[WHO TB]。
3）对那些有开放性肺结核密切接触史的患者应及时进行活动性结核病的评估应与国家结核病防治项目相结合4）有些患者可能会在抗病毒治疗期间，尤其是在抗病毒治疗初期出现新的结核病症状如果在开始抗病毒治疗3个月内出现结核感染，临床医生应高度怀疑结核性免疫重建综合征的可能如果在抗病毒治疗开始后3个月患者被诊断为结核病，应启动结核治疗，并转诊到上级医生重新评估是免疫重建还是治疗失败（详见第四章“治疗失败的确定与二线治疗方案”）5）因为利福平与蛋白酶抑制剂及非核苷类抗病毒药物之间相互作用明显，利福布汀与抗病毒药物之间相互作用相对较少，可与核苷类、非核苷类以及蛋白酶抑制剂合用，因此，可用利福布汀代替利福平治疗结核病对于艾滋病合并结核病患者，应避免用利福喷丁代替利福平治疗结核病[Constance]6）抗结核治疗通常为使用INH+RIF+PZA+EMB强化治疗2个月（强化期），使用INH+RIF维持治疗4个月（维持期）推荐强化期每日进行治疗并使用DOT策略，维持期使用至少每周3次的治疗方法，辅助以DOT策略[Constance]艾滋病合并结核病患者的抗结核治疗疗程目前还存在争议，美国疾病预防控制中心推荐：大多数艾滋病合并结核病患者在标准抗结核疗程（6个月）都能取得良好的治疗效果[Perriens]，但是对于晚期艾滋病合并结核病的患者疗效目前还不是很清楚。
建议如果患者胸片提示有空洞或者在抗结核治疗两个月后仍有临床症状或者细菌学检查（痰涂片/痰培养）阳性者，抗结核治疗疗程可延长至9个月[Constance]7）临床医生应根据艾滋病合并结核病患者的临床表现、细菌学、实验室检测以及影像学检查结果来评价抗结核疗效对于肺结核患者，每月至少进行1次痰涂片和培养，直至连续2次痰培养转阴抗结核治疗3月后痰培养仍为阳性者，则应再次进行结核杆菌药敏检测抗结核治疗4月后痰培养仍为阳性者，则考虑为抗结核治疗失败，需要作相应处理（如进行药敏检测、根据药敏换药等）[Constance]8）对于已经服用ARV药物的患者，如果诊断出结核后，可以立即开始抗结核治疗，并评估原有抗病毒的治疗方案，改用含有EFV的治疗方案对于抗结核治疗前使用NVP的患者，在治愈结核病后，可以继续使用含有EFV的治疗方案，也可以考虑换回原有的包含NVP的治疗方案；换回原方案时，NVP无需引导期[who2010]9）每月应对患者服用抗结核药物的耐受性和依从性进行评估二．儿童/婴幼儿的抗病毒治疗（一）儿童/婴幼儿抗病毒治疗入选标准1．儿童/婴幼儿WHO HIV感染临床分期体系（表5-2）[WHO child]。
表5-2 儿童/婴幼儿WHO HIV感染临床分期体系临床分期Ⅰ期l 无症状期l 持续性全身浅表淋巴结肿大综合征临床分期Ⅱ期l 不明原因的持续性肝脾肿大l 瘙痒性丘疹l 指（趾）甲真菌感染l 口角炎l 线形牙龈红斑l 泛发性疣病毒感染l 泛发性传染性软疣l 复发性口腔溃疡l 不明原因持续性腮腺肿大l 带状疱疹l 反复或慢性上呼吸道感染（中耳炎、鼻窦炎、扁桃体炎等）临床分期Ⅲ期l 原因不明的中度营养不良或消瘦，对标准治疗反应不良l 原因不明的持续性腹泻（14日或以上）l 原因不明的持续性发热（体温间歇或连续性大于37.5℃超过1个月）l 持续性口腔念珠菌（假丝酵母菌）感染（6～8周龄婴幼儿除外）l 口腔毛状白斑（OHL）l 急性坏死性溃疡性牙龈炎/牙周炎l 淋巴结结核l 肺结核l 严重的复发性细菌性肺炎l 急性坏死性溃疡性齿龈炎、口腔炎或牙周组织炎l 有症状的淋巴细胞间质性肺炎（LIP）l 慢性HIV相关性肺病，包括支气管扩张l 原因不明的贫血Hb＜80g/L﹞、中性粒细胞减少症﹝＜0.5×109/L﹞或者慢性血小板减少症（＜50×109/L﹞临床分期Ⅳ期l 原因不明的严重消耗，发育迟缓或营养不良，对标准治疗反应不良l 肺孢子菌肺炎l 复发性严重的细菌性感染（如脓肿、化脓性肌炎，骨或者关节感染，脑膜炎。
肺炎除外）l 慢性单纯性疱疹感染（口腔或者皮肤感染持续时间超过1个月或任何内脏器官感染）l 食管念珠菌（假丝酵母菌）病[或气管、支气管、肺念珠菌（假丝酵母菌）病]l 肺外结核l 卡波济肉瘤l 中枢神经系统弓形虫病（新生儿除外）l 巨细胞病毒感染（CMV）：视网膜炎或其他脏器的CMV感染，1个月龄以上的儿童/婴幼儿l 肺外隐球菌感染（包括脑膜炎）2．HIV阳性儿童/婴幼儿抗病毒治疗的临床及免疫学指标见表5-3和表5-4表5-3 HIV阳性儿童/婴幼儿抗病毒治疗标准WHO临床分期处理原则<24月无论临床分期及免疫状态均开始治疗≥24月Ⅳ期a 治疗bⅢ期a治疗Ⅱ期CD4低于年龄相关阈值时治疗；Ⅰ期a 开始抗病毒治疗前，稳定各种机会性感染（OI）b 基线CD4+T淋巴细胞检测对于监测抗病毒治疗疗效非常重要，即使此时不是开始抗病毒治疗的必须指征，也应检测表5-4 HIV阳性儿童/婴幼儿抗病毒治疗免疫学指标年龄＜24个月≥24个月～59个月≥5 岁CD4+T淋巴细胞百分比任何水平≤25%≤15%CD4+T淋巴细胞计数任何水平＜750/mm3≤350/mm3（二）婴儿早期诊断及治疗1HIV感染孕产妇所生婴幼儿应在出生后4-6周或其后尽可能早的时间内应用HIV核酸（DNA或RNA）检测进行早期HIV感染诊断，以尽早做出早期诊断及早期治疗。
具体检测流程参见《全国艾滋病检测技术规范（2009年修订版）》中关于早期诊断的要求由于ART可挽救已感染HIV婴儿的生命，因此对于两次HIV核酸（DNA或RNA）检测结果阳性的婴儿，在婴儿父母或监护人深入讨论并取得其知情同意后，立即开始抗病毒治疗所有小于2岁的确诊HIV感染的婴幼儿无论CD4计数及临床分期如何，均应尽早进行抗病毒治疗三）儿童/婴幼儿的一线方案见表5-5表5-5 HIV阳性儿童/婴幼儿推荐的一线抗病毒药物治疗方案*核苷类药物非核苷类或蛋白酶类药物选择其中之一：AZT+3TCABC+3TCNVPEFVLPV/r未曾暴露于NNRTI抗病毒药物的婴幼儿或儿童可以使用NVP或EFV或LPV/r，曾暴露于NNRTI抗病毒药物的婴幼儿或儿童选择KLC≤3岁或体重≤１０ｋｇ，根据情况选择NVP或KLC EFV不适用于体重小于10kg或年龄小于3岁的儿童剂量*：ABC：8mg/kg体重/次，每日2次（最大不能超过300mg/次）AZT:180～240mg/m2体表面积，12小时1次（6周以上的婴儿）3TC:4mg/kg体重，每日2次（30日以上的婴儿）NVP: 160~200mg/m2体表面积，每日1次，连用14天，然后12小时1次EFV: 15mg/kg，每日临睡前一次已经在使用d4T的儿童患者，剂量为1mg/kg体重，12小时1次（最大不能超过30mg/次），但应逐渐用AZT或ABC替换d4T，如符合以下标准的患者应尽快替换，原则如下：1、符合二线换药标准，换用二线方案；2、不符合二线换药标准，已出现d4T相关毒副反应，尽快将d4T换成AZT或ABC。
详细剂量要求详见儿童/婴幼儿抗病毒治疗药物剂量表（见附录十四）（四）儿童合并结核时首选的一线抗病毒治疗方案见表5-6表5-6 首选。