单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,,‹#›,,,,李晔雄，金晶,,,,李晔雄，金晶,1,TNM分期的生存率,分期,TNM分期,5年生存率,I,T1-2N0M0,90%,IIA,T3N0M0,60-85%,IIB,T4N0M0,IIIA,T1-2N1M0,,IIIB,T3-4N1M0,25-65%,IIIC,TanyN2M0,,IV,TanyNanyM1,5-7%,如何提高生存率？,,,TNM分期的生存率分期TNM分期5年生存率IT1-2N0M0,2,直肠癌根治术后局部复发率,,T,1-2,N,0,M,0,:,<10%,,T,3-4,N,0,M,0,, T,1,N,1,M,0,:,15-30%,,T,3-4,N,1-2,M,0,:,40-50%,,,直肠癌根治术后局部复发率 T1-2N0M0: <10% T3,3,TME的局部区域复发率,1980-1996年直肠癌根治术: 417例,上段: 直肠系膜切除至瘤下5cm,中下段: 接受TME手术,未接受术前或术后放疗,III期接受术后化疗,中位随访时间5.2年,Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001,阿根廷研究,,,TME的局部区域复发率1980-1996年直肠癌根治术: 4,4,TME的局部区域复发率,1980-1996年直肠癌根治术: 417例,上段: 直肠系膜切除至瘤下5cm,中下段: 接受TME手术,未接受术前或术后放疗,III期接受术后化疗,中位随访时间5.2年,Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001,阿根廷研究,,,TME的局部区域复发率1980-1996年直肠癌根治术: 4,5,TME的局部区域复发率,Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001,阿根廷研究,,,5年局部区域,复发率(%),P值,分期,,,,,I,3.1,<0.0001,,II,4.1,,,III,24.1,,全组局部区域复发率为9.7%,,中位复发时间为15个月.,,,TME的局部区域复发率Bonadeo FA, et al.,6,TME的局部区域复发率,Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001,阿根廷研究,,,5年局部区域,复发率(%),P值,淋巴结,,,,,N0,4.1,<0.00001,,N1,12.6,,,N2,32.1,,,N3,59.3,,,,TME的局部区域复发率Bonadeo FA, et al.,7,TME的局部区域复发率,Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001,阿根廷研究,,,5年局部区域,复发率(%),P值,部位,,,,,上段,5.1,0.002,,中段,7.1,,,下段,17.9,,,,TME的局部区域复发率Bonadeo FA, et al.,8,TME的局部复发率,Colorectal disease, 5:471-477-211, 2003,5年局部复发率,全组 12%,Duke’s C 20%,+,临床分期和复发率的相关性,,,TME的局部复发率Colorectal disease, 5,9,TME的局部复发率,Colorectal disease, 5:471-477-211, 2003,5年局部复发率,全组 12%,R1 30%,+,穿透肠壁 30%,+,,,TME的局部复发率Colorectal disease, 5,10,II-III期直肠癌术前放疗和放化疗,循证医学证据,术前放疗和单纯手术比较，降低了局部区域复发率，提高了无病生存率和总生存率,(I类),术前放化疗和术前放疗比较，进一步降低了局部区域复发率，但两组生存率相同,(I类),术前放化疗和术后放化疗比较，毒副作用低，显著降低了局部区域复发率，生存率相似,(I类),术前放化疗之新辅助化疗，未提高近期疗效，生存率有待长期随诊,(III类),,,II-III期直肠癌术前放疗和放化疗循证医学证据术前放疗和单,11,直肠癌术前放疗和单纯手术比较,荟萃分析:,局部复发率,13项术前放疗RCT荟萃分析,Lancet, 358:1291-1304, 2001,,,直肠癌术前放疗和单纯手术比较13项术前放疗RCT荟萃分析La,12,直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较,荟萃分析:,死亡率,(BED,,30Gy),BED,,30 Gy术前放疗RCT荟萃分析,Lancet, 358:1291-1304, 2001,,,直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较BED30 Gy术前放疗R,13,直肠癌术前放疗随机分组,— Swedish and Dutch Trials,可切除直肠癌, cT3-4或N+,Swedish, NEJM, 336:980-987, 1997,Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001,随,机,分,组,术前放疗+,手术,(25Gy/5次, 5 X 5 Gy),手术,(Dutch:TME, Swedish:常规),,,直肠癌术前放疗随机分组— Swedish and Dutch,14,直肠癌术前放疗随机分组,— Swedish and Dutch Trials,Swedish, NEJM, 336:980-987, 1997,Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001,,,R+S,S,P,Swedish,例数,5年局部复发率,5年总生存率,553,11%,58%,557,27%,48%,,<0.001,0.004,Dutch,(TME),例数,3年局部复发率,2年总生存率,924,3.4%,82%,937,10.1%,81.8%,,<0.001,0.84,,,直肠癌术前放疗随机分组— Swedish and Dutch,15,直肠癌术前放疗—荟萃分析,Camma et al, JAMA, 2000,降低,5年死亡率: OR 0.84, p=0.03,降低癌症相关死亡率,: OR 0.71, p<0.001,降低局部复发率:,OR 0.49, p<0.001,远处转移率无变化:,OR 0.93, p<0.54,术前放疗比单纯手术,,,直肠癌术前放疗—荟萃分析Camma et al, JAMA,,16,循 证 放 射 肿 瘤 学,,Evidence -Based Radiation Oncology,直肠癌术前放化疗,vs术前放疗,循证医学,,,循 证 放 射 肿 瘤 学Evidence -Based R,17,直肠癌同步化放疗,vs,术前放疗,EORTC 22921:,45 Gy,vs,45 Gy + 5-FU,同步化放疗,vs,辅助化疗,FFCD 92-3: 45 Gy,vs,45 Gy + 5-FU,波兰研究: 25 Gy/5f,vs,50.4 Gy+5-FU,,,直肠癌同步化放疗vs术前放疗EORTC 22921:,18,直肠癌术前放疗,vs,同步化放疗,,术前,术后,例数,pCR (%),保肛(%),局部复发 (%),5年DFS (%),5年OS (%),EORTC 22921,Bosset 2006,RT,RT,RT/5-FU,RT/5-FU,,5-FU/FA,,5-FU/FA,1011,5,,14,,P=0.001,50.5,,52.8,17.1,9.6,8.7,7.6,P=0.002,54,,56,65,,66,FFCD 9203,Gerard 2006,RT,RT/5-FU,5-FU/FA,5-FU/FA,733,3.6,11.4,P=0.001,52,53,16.5,8.1,P=0.003,56,59,66,67,Polish,Bujko 2007,RT(5 x 5),RT/5-FU,,312,0.7,15.2,P=0.001,61,58,9,14,58 (4),55 (4),67 (4),66 (4),,,直肠癌术前放疗vs同步化放疗术前术后例数pCR (%)保肛(,19,直肠癌同步化放疗,vs,术前放疗,病理证实的直肠癌,T3-4NxM0,肿瘤位于距肛缘15cm以内,<80岁，WHO状态评分0-1,99年后建议TME手术,1993-2003，1011例入组,EORTC-22921,：入组条件,Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006,Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005,,,直肠癌同步化放疗vs术前放疗病理证实的直肠癌EORTC-22,20,术前同步放化疗和术前放疗,RCT,随,机,分,组,术前,放疗,(45Gy, 1.8 Gy/次),EORTC 22921：,随机分组,术前同步化,放疗,(5-FU+LV),术前,放疗,+,术后化疗,(5-FU+LV),术前同步化,放疗,+,术后化疗,5-FU 350mg/m2, d1-5, IV, 28天一周期,LV 20mg/m2, d1-5, IV,Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006,Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005,99年后建议TME手术,45 Gy, 1.8 Gy/f,,,术前同步放化疗和术前放疗RCT随术前放疗(45Gy, 1.8,21,EORTC-22921,：结果,,RT,(n=505),RT+CT,(n=506),P,pCR,5.3%,14%,0.005,前切除,52.8%,55.3%,0.005,Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006,Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005,术前同步放化疗和术前放疗RCT,,,EORTC-22921：结果RTRT+CT PpCR5.3%,22,EORTC-22921,：结果,,RT,RT/CT,RT +,Adj CT,RT/CT,Adj CT,,P,5年局部复发率(%),17.1,8.7,9.6,7.6,0.002,5年远处转移率(%),38.2,33.7,35.3,30.7,0.4687,Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006,Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005,术前同步放化疗和术前放疗RCT,,,EORTC-22921：结果RTRT/CTRT +RT/CT,23,EORTC-22921,：结果,,RT,(n=505),RT+CT,(n=506),P,5年无病生存率,54.4%,56.1%,0.52,5年生存率,64.8%,65.8%,0.84,Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006,Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005,术前同步放化疗和术前放疗RCT,,,EORTC-22921：结果RTRT+CT P5年无病生存率,24,辅助化疗,vs,无辅助化疗,EORTC-22921,：结果,Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006,Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005,,,辅助化疗vs无辅助化疗EORTC-22921：结果Bosse,25,辅助化疗,vs,无辅助化疗,EORTC-22921,：结果,,,辅助化疗,无辅助化疗,P,ypT0-2,5年DFS,76.7,65.6,0.013,,5年OS,HR 0.64,0.03,ypT3-4,5年DFS,45.1,48.9,0.244,,5年OS,HR 1.19,0.337,Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006,Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005,Collette L, et al. JCO, 25:4379-4386, 2007,DFS,,,辅助化疗vs无辅助化疗EORTC-22921：结果辅助化疗无,26,直肠癌同步化放疗,vs,术前放疗,病理证实的直肠癌,T3-4NxM0,<75岁,733例入组，供分析,FFCD-9203,：入组条件,Gerard J, et al. JCO, 24:4620-25, 2006,,,直肠癌同步化放疗vs术前放疗病理证实的直肠癌FFCD-920,27,直肠癌同步化放疗,vs,术前放疗,FFCD-9203,：随机分组,随,机,分,组,术前,放疗,(45Gy/25f/5W),术前同步化,放疗,(45Gy/25f/5W),,5-FU 350mg/m2, d1-5, IV, on Weeks 1, 5,LV 20mg/m2, d1-5, IV, on Weeks 1, 5,Gerard J, et al. JCO, 24:4620-25, 2006,建议TME手术，但未做特别培训和监督,,,直肠癌同步化放疗vs术前放疗FFCD-9203：随机分组随术,28,直肠癌同步化放疗,vs,术前放疗,FFCD-9203,：结果,,RT,(n=363),RT+CT,(n=370),P,p CR,5年局部复发,5年PFS,5年OS,括约肌保存手术,3.6%,16.5%,55.5%,66.9%,58.3%,11.4%,8.1%,59.4%,67.4%,57.7%,<0.0001,0.004,NS,0.684,NS,Gerard J, et al. JCO, 24:4620-25, 2006,,,直肠癌同步化放疗vs术前放疗FFCD-9203：结果RTRT,29,直肠癌同步化放疗,vs,术前放疗,FFCD-9203,：毒副作用,,RT,(n=363),RT+CT,(n=370),P,术前III-IV度急性毒性,2.9%,14.9%,<0.0001,手术相关并发症,(瘘/脓肿/出血/心梗),26.9%,20.9%,>0.05,保肛手术瘘发生率,7.6%,7.4%,>0.05,手术30-60天死亡率,2%,2%,>0.05,Gerard J, et al. JCO, 24:4620-25, 2006,,,直肠癌同步化放疗vs术前放疗FFCD-9203：毒副作用RT,30,术前短分割和常规分割放化疗RCT,Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004,可切除直肠腺癌,临床分期为T3-4,无括约肌受侵,DRE可及直肠下缘(2-10 cm),年龄,75岁, WHO状态评分0-2,1999年至2002年, 共316例,Poland,:,入组条件,,,术前短分割和常规分割放化疗RCTBujko K, et al,31,术前短分割和常规分割放化疗RCT,Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004,Poland,: 术后病理结果,,5 x 5 Gy,(n=155), %,50 Gy+CT,(n=157), %,P,病理完全缓解率,1,15,<0.05,T1-2比例,4,25,<0.05,N0比例,52,68,<0.05,切缘阴性率,87,96,0.017,,,术前短分割和常规分割放化疗RCTBujko K, et al,32,II-III期直肠癌术后放疗和放化疗,循证医学证据,术后放疗和单纯手术比较，提高了局部区域控制率和无病生存率，但未提高总生存率,(I类),术后放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，显著提高了局部区域控制率和生存率,(I类),术后序贯放疗、化疗和单纯手术比较，未提高无病生存率和总生存率,(II类),术后放化疗和化疗顺序：延迟术后放疗时间，显著降低了局部控制率,(II类),,,II-III期直肠癌术后放疗和放化疗循证医学证据术后放疗和单,33,直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较,荟萃分析:,局部复发率,7项术后放疗RCT荟萃分析,Lancet, 358:1291-1304, 2001,,,直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较7项术后放疗RCT荟萃分析L,34,直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较,荟萃分析:,死亡率,9项术后放疗RCT荟萃分析,Lancet, 358:1291-1304, 2001,,,直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较9项术后放疗RCT荟萃分析L,35,直肠癌根治术后同步化放疗,5-FU,连续静脉滴注,vs,滴注,(RCT),,,GTSG 7180/NCCTG 864751 trial, INT 0144 Trial,5-FU±CF/,左旋咪唑,(RCT),,,INT 0114 trial, INT 0144 Trial,术后化放疗,(4 RCT),,vs,,单纯手术(2): GTSG 7175,,Norway,,,术后放疗(2): GTSG 7175,,Mayo/NCCTG 794751,,术后化疗(2):,GTSG 7175,,NSABP R02,同步放化疗的放疗时间,(RCT),,Seoul Korea trial,,,直肠癌根治术后同步化放疗5-FU连续静脉滴注vs滴注(RCT,36,II/III期直肠癌根治术后同步放化疗,,,5年局部,,,5年,,,5年,,,例数,复发率(%),P,,DFS (%),P,,OS (%),P,Norway,,,,,,,,,,术后放化疗,66,12,0.01,,64,0.05,,64,0.01,单纯手术,70,30,,,46,,,50,,Mayo/NCCTG,,,,,,,,,,术后放化疗,104,13.5,0.036,,59,0.002,,58,0.025,术后放疗,100,25,,,37,,,48,,NSABP-R02,,,,,,,,,,术后放化疗,346,8,0.02,,—,,,66,0.89,术后化疗,348,13,,,—,,,66,,,,II/III期直肠癌根治术后同步放化疗5年局部5年5年例数复,37,直肠癌根治术后同步化放疗,RCT(1),术后放化疗 单纯手术,(n=66) (n=70),P值,,局部复发率 12% 30% 0.01,5年生存率 64% 50% 0.01,Tveit KM, Br J Surg, 84:1130-1135, 1997,5年无病生存率 64% 46% 0.05,Norway: 放化疗vs,手术,远处转移率 33% 39% 0.52,和GTSG7175的区别为放疗中同步化疗，未做维持化疗,,,直肠癌根治术后同步化放疗RCT(1) 术后放化疗 单纯手术,38,化放疗 放疗,局部复发率 13.5% 25% 0.036,远处转移率 28.8% 46% 0.01,5年无病生存率 59% 37% 0.002,Krook J, et al. NEJM, 324:709-715, 1991,(n=104) (n=100),P值,,Mayo/NCCTG 794751: 放化疗vs,放疗,5年总生存率 58% 48% 0.025,直肠癌根治术后同步化放疗,RCT(2),,,化放疗 放疗局部复发率,39,Duke’s B & C (T3或N+),1987-1992,年: 694例,直肠癌根治术后,化疗方案:,男性: MOF或5-FU+LV,女性: 5-FU+LV,直肠癌根治术后同步化放疗,RCT(3),NSABP-,R02:,放化疗vs,化疗,Wolmark N. JNCI, 92:388-396, 2000,,,Duke’s B & C (T3或N+)1987-1992年,40,NSABP-,R02：,放化疗vs,化疗,根治术后放化疗和化疗随机研究,生存率,Wolmark N. JNCI, 92:388-396, 2000,,,NSABP- R02：放化疗vs 化疗根治术后放化疗和化疗随,41,根治术后放化疗和化疗随机研究,局部复发率,NSABP-,R02：,放化疗vs,化疗,Wolmark N. JNCI, 92:388-396, 2000,,,根治术后放化疗和化疗随机研究局部复发率NSABP- R02：,42,5-FU+LV MOF P,男性,DFS (5-year) 55% 47% 0.009,RFS (5-year) 61% 55% 0.046,OS (5-year) 65% 62% 0.17,NSABP-,R02：,化疗方案比较,根治术后放化疗和化疗随机研究,Wolmark N. JNCI, 92:388-396, 2000,,,5-FU+LV MOF P男性NSAB,43,术后化疗和化放疗比较,,放疗开始于术后3个月，放疗延迟,降低同步化放疗疗效。
,部分病人接受MOF化疗，疗效差,NSABP-,R02：,设计缺陷,Wolmark N. JNCI, 92:388-396, 2000,,,术后化疗和化放疗比较放疗开始于术后3个月，放疗延迟NSAB,44,直肠癌根治术后序贯放疗/化疗,和单纯放疗比较,(RCT),,,直肠癌根治术后序贯放疗/化疗,45,Cafiero F, et al. J Surg Oncol, 83:140-146, 2003,根治术后序贯放疗和化疗,病理证实为直肠腺癌,pT3-4N0M0或pT1-4N1-3M0,切缘阴性,1992年至1998年,意大利：,入组条件,,,Cafiero F, et al. J Surg Oncol,46,Cafiero F, et al. J Surg Oncol, 83:140-146, 2003,根治术后序贯放疗和化疗,随,机,分,组,术后,放疗,(50Gy, 2Gy/次),5-FU 450mg/m,2,/d, d1-5,,滴注,+LEV150mg/d1-3(第一周),,术后放疗,(50Gy, 2Gy/次, 第二周),,5周期5-FU+LEV,意大利：,随机分组,,,Cafiero F, et al. J Surg Oncol,47,Cafiero F, et al. J Surg Oncol, 83:140-146, 2003,根治术后序贯放疗和化疗,序贯化放疗 单纯放疗,无病生存率 -% -% 0.66,(N=110) (N=108),P值,,总生存率 -% -% 0.18,OS,,DFS,,意大利RCT：,结果,,,Cafiero F, et al. J Surg Oncol,48,5FU为主的同步放化疗+辅助化疗,(Grade A),II/III期直肠癌根治术后辅助治疗,—,NCCN,推,荐,标准治疗方法,,,5FU为主的同步放化疗+辅助化疗(Grade A)II/II,49,PVI 5-FU,(N=328),总复发率 37% 47%,Bolus 5-FU,(N=332),P,0.01,远转复发率 31% 40%,0.03,局部复发率 - -,0.11,4年无复发生存率 63% 53%,0.01,4年总生存率 70% 60%,0.005,O’Connell MJ, NEJM, 331:502-507, 1994,GTSG 7180/NCCTG 864751:,IV FU,vs,CI FU,直肠癌术后同步化放疗,—5FU,给药方式,,,PVI 5-FU 总复发率,50,5-FU+,左旋咪唑,(N=226),5-FU Alone,(N=219),P,局部复发率 9% 11%,>0.05,无复发生存率 约60% 约60%,=0.61,=0.33,总生存率 约62% 约62%,O’Connell MJ, NEJM, 331:502-507, 1994,GTSG 7180/NCCTG 864751:,IV FU,vs,CI FU,直肠癌术后同步化放疗,—5FU,给药方式,,,5-FU+左旋咪唑 5-FU AloneP 局部复,51,Smally SR, et al. JCO, 24:3542-3547, 2006,直肠癌根治术后同步化放疗,RCT(3),INT-,0144:,结果,,Bolus,FU,PVI,FU,Bolus FU,+LV+LEV,P,局部区域复发(首发),8%,4.6%,7%,>0.05,5年DFS,62%,62%,57%,0.25,5年OS,68%,71%,68%,0.50,,,Smally SR, et al. JCO, 24:3542,52,术后同步放化疗的放疗时间,韩国:,,入组条件,,T3-T4N0-2M0,,任何TN+M0,,KPS>=80分,,既往未做放疗或化疗,,1996-1999年: 308例,Lee JH, JCO, 20:1751-1758, 2002,,,术后同步放化疗的放疗时间韩国: 入组条件T3-T4N0-2,53,术后同步化放疗的放疗时间,韩国:,随机分组,Lee JH, JCO, 20:1751-1758, 2002,RT,CT X 2,CT X 6,RT,CT X 2,CT X 4,CT X 2,W1 W5 W9 W13 W17 W21 W26 W29,早放疗组,晚放疗组,,,术后同步化放疗的放疗时间韩国:随机分组Lee JH, JCO,54,韩国:,结果,Lee JH, et al, JCO, 20:1751-1758, 2002,术后同步化放疗的放疗时间,,早放疗 (%),(n=135),晚放疗 (%),(n=139),P,局部区域复发率,17,27,0.047,4年无病生存率,81,70,0.043,4年总生存率,84,82,0.387,,,韩国: 结果Lee JH, et al, JCO, 20:1,55,循 证 放 射 肿 瘤 学,,Evidence -Based Radiation Oncology,直肠癌术前放化疗,vs术后放化疗,循证医学,,,循 证 放 射 肿 瘤 学Evidence -Based R,56,术前和术后同步化放疗,RCT,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,术前分期：直肠内超声和腹盆腔CT,手术：,TME，,术前组放化疗6周后手术,放疗：全盆腔50.4 Gy, 1.8 Gy x 28f,三野或四野，术后组瘤床补量540 cGy,同步化疗：,5FU 1000 mg/m,2,/d, d1-5, CI, 第1和5周,巩固化疗：,5FU 500 mg/m,2,/d, d1-5, IV,,每4周为一周期，共4周期,German-CAO/ARO-94,：,诊断和治疗,,,术前和术后同步化放疗RCTSauer R, et al. N,57,German-CAO/ARO-94:,随机研究,Sauer R, et al. Colorectal Disease, 5:406-415, 2003,手术,手术,术前和术后同步化放疗RCT,,,German-CAO/ARO-94: 随机研究Sauer R,58,,放化疗,S,(n=397),S,,放化疗,(n=384),P,5年局部复发率,6%,13%,0.006,5年无病生存率,68%,65%,0.32,5年总生存率,76%,74%,0.80,术前和术后同步化放疗RCT,German-CAO/ARO-94,：,结果,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,,,放化疗SS放化疗 P5年局部复发率6%13%0.0065,59,术前和术后同步化放疗RCT,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,German-CAO/ARO-94,：,结果,总生存率,局部复发率,,,术前和术后同步化放疗RCTSauer R, et al. N,60,术前和术后同步化放疗RCT,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,German-CAO/ARO-94,：,复发率,远处转移复发率,局部复发率,,,术前和术后同步化放疗RCTSauer R, et al. N,61,German-CAO/ARO-94,:,,括约肌保存率,术前化放疗 术后化放疗,(N=415) (N=384) P,认为需腹会阴联合切除术 116 (28%) 78 (20%),实际括约肌保存手术 45/116 (39%) 15/78 (19%) 0.004,术前和术后同步化放疗RCT,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,194例术前外科医生认为需做腹会阴联合切除病人的保肛率,,,German-CAO/ARO-94: 括约肌保存率术前化放疗,62,German-CAO/ARO-94,:,,3-4,级毒副作用,术前化放疗 术后化放疗 P,腹泻 12% 18% 0.04,血液毒性 6% 8% 0.27,皮肤 11% 15% 0.09,其它任何3-4度毒性 27% 40% 0.001,3-4度急性毒性,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,胃肠道 9% 15% 0.07,解剖部位狭窄 4% 12% 0.003,膀胱 2% 4% 0.21,其它任何3-4度毒性 14% 24% 0.01,长期毒性,术前和术后同步化放疗RCT,,,German-CAO/ARO-94: 3-4级毒副作用术前化,63,German-CAO/ARO-94,:,,毒副作用,术前化放疗 术后化放疗,(363) (355) P,术后并发症,36% 34% 0.68,吻合口瘘(任何级别) 11% 12% 0.77,伤口延迟愈合 10% 4% 0.10,肠梗阻绞痛 2% 1% 0.26,术后出血 3% 2% 0.50,术前和术后同步化放疗RCT,住院死亡率,0.7% 1.3% 0.41,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,,,German-CAO/ARO-94: 毒副作用术前化放疗,64,术前和术后同步化放疗RCT,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,German-CAO/ARO-94,：,结论,术前和术后同步放化疗比较,显著降低局部复发率,毒副作用减少,未改善总生存率,,,术前和术后同步化放疗RCTSauer R, et al. N,65,术前和术后同步化放疗RCT,Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009,可切除直肠腺癌,临床分期为II (T3-4N0)或III期(N+),年龄,75岁,未做过放疗或化疗,WHO 0-1,1993年至1999年, 中位随访8.4年,NSABP R-03,：,入组条件,,,术前和术后同步化放疗RCTRoh MS, et al. JC,66,术前和术后同步化放疗RCT,Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009,NSABP R-03,：,结果,,放化疗,S,(n=123), %,S,,放化疗,(n=131), %,P,5年无病生存率,64.7,53.4,0.011,5年总生存率,74.5,65.6,0.065,5年总复发率,23.9,27.5,0.0115,5年局部区域复发率,10.7,10.7,0.693,pCR,15,,,pCR病人无复发!!,,,术前和术后同步化放疗RCTRoh MS, et al. JC,67,术前和术后同步化放疗RCT,Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009,NSABP R-03,：,结果,,放化疗,S (,%),S,,放化疗 (%),P,5年无病生存率,64.7,53.4,0.011,5年总生存率,74.5,65.6,0.065,,,术前和术后同步化放疗RCTRoh MS, et al. JC,68,术前和术后同步化放疗RCT,Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009,NSABP R-03,：,结果,,放化疗,S (,%),S,,放化疗 (%),P,5年总复发率,23.9,27.5,0.0115,5年局部区域复发率,10.7,10.7,0.693,,,术前和术后同步化放疗RCTRoh MS, et al. JC,69,术前和术后同步化放疗RCT,Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009,NSABP R-03,：,毒副作用,,放化疗,S,(n=123), %,S,,放化疗,(n=131), %,≥4度毒副作用,33,23,≥3度毒副作用,41,50,括约肌保存率,48,39,,,术前和术后同步化放疗RCTRoh MS, et al. JC,70,Sebag-Montefior D, et al. Lancet,373:811-20, 2009,距肛门15 cm直肠腺癌(内镜),可切除(经腔内超声/CT和MRI决定),无远处转移M0,除外: 即往有恶性肿瘤,全部接受治疗TME手术,MRC CR07/NCIC-CTG016: 入组条件,术前放疗和选择性术后放化疗比较,,,Sebag-Montefior D, et al. Lanc,71,Sebag-Montefior D, et al. Lancet,373:811-20, 2009,MRC CR07/NCIC-CTG016: 随机分组,术前放疗和选择性术后放化疗比较,术前放疗, DT 5x5 Gy/周,n=674,直肠癌,N=1350,术后选择性,放化疗(环切缘,≤,1mm),5-FU 200mg/m,2,/d或300mg/m,2,/w,DT 45 Gy/25f/5w,n=676,随,机,分,组,,,Sebag-Montefior D, et al. Lanc,72,Sebag-Montefior D, et al. Lancet,373:811-20, 2009,MRC CR07/NCIC-CTG016: 分组,术前放疗和选择性术后放化疗比较,直肠癌,N=1350,术前放疗,N=674,选择性术,后放化疗,N=676,614例术前25Gy,10例<=25 Gy,14例未放疗,4例不明,32例无资料,676例接受选择性术后放化疗,606例TME,6例引流,8例其他,5例未切除,49例无资料,631例TME,9例引流,6例其他,3例未切除,27例无资料,533例CRM阴性,57例CRM阳性,84例未切除/不明,541例CRM阴性,无术后放化疗,77例CRM阳性,接受术后放化疗,58例未切除或不明,所有病人按ITT分析,辅助化疗: 术前放疗组40%,术后放化疗组45%,,,Sebag-Montefior D, et al. Lanc,73,Sebag-Montefior D, et al. Lancet,373:811-20, 2009,MRC CR07/NCIC-CTG016: 结果,术前放疗和选择性术后放化疗比较,,术前放疗5x5,+TME,TME+术后放化疗(CRM+),P,,危险度,5年局部复发率,4.7%,11.5%,<0.0001,减少61%,0.39,5年无复发生存率,73.6%,66.7%,0.013,减少24%,0.76,5年总生存率,70.3%,67.9%,<0.40,,0.91,,,Sebag-Montefior D, et al. Lanc,74,Sebag-Montefior D, et al. Lancet,373:811-20, 2009,MRC CR07/NCIC-CTG016: 结果,术前放疗和选择性术后放化疗比较,局部复发率,无病生存率,,,Sebag-Montefior D, et al. Lanc,75,术前和术后放疗对功能的影响,,术前放疗,术后放疗,无放疗,大便次数增多,41%,91%,41%,便急,46%,82%,36%,排便控制(Continence),92%,82%,78%,病人满意度,72%,55%,75%,,,术前和术后放疗对功能的影响术前放疗术后放疗无放疗大便次数增多,76,局部晚,期直肠癌术前化放疗,循证医学,60-85%的病人通过术前放化疗可达到R0切除(根治性切除),术前化放疗和术前放疗比较, 进一步降低了局部复发率, 提高无病生存率, 并可能提高总生存率.,,术前同步化放疗是标准治疗,,,局部晚期直肠癌术前化放疗循证医学60-85%的病人通过术前放,77,不可手术切除局部晚期直肠癌的定义,绝大多数T4病变（MRI或超声内镜诊断）,部分T3病变（marginal resectable）,可切除T3,Marginal T3,不可切除,,,不可手术切除局部晚期直肠癌的定义绝大多数T4病变（MRI或超,78,局部晚期直肠癌的治疗指南,—2009 v.2 NCCN Guideline,同步放化疗,手术,辅助化疗,T4和/或局部不可切除,同步放化疗,5FU持续静脉滴注,5FU/CF静脉灌注,希罗达同步放化疗,辅助化疗,5FU,∓,CF,FOLFOX 4,希罗达,如果可以,,,局部晚期直肠癌的治疗指南同步放化疗手术辅助化疗T4和/或局部,79,不可手术切除局部晚期直肠癌 术前放化疗的目的,不可手术切除 可手术切除,提高切除率（R0）,降低分期,,,不可手术切除局部晚期直肠癌 术前放化疗的目的不可手术切除,80,局部晚期直肠癌术前放化疗,Braendengen M, et al. JCO, 26:3687-3694, 2008,Sweden,:,,入组条件,局部晚期不可切除直肠癌,直肠超声或肠镜认为不可切除,CT或MRI显示侵及骶骨/盆壁/膀胱/前列腺,局部复发，即往未做过放疗(n=25),无远处转移,年龄,,75岁, WHO 0-2分,血相和肝肾功能等基本正常,,,局部晚期直肠癌术前放化疗Braendengen M, et,81,局部晚期直肠癌术前放化疗,Braendengen M, et al. JCO, 26:3687-3694, 2008,Sweden,:,,治疗,放疗技术,CTV1: GTV+2 cm, DT 50 Gy/25f,CTV2: CTV1+LN, 46 Gy/23f,3或4野, 8-21 MV-X线,化疗,同步化疗5-FU: 400 mg/m,2,,,d1-2, 11-12, 21-22,术后化疗5-FU+LV: 500 mg/m,2,, 每两周,,,局部晚期直肠癌术前放化疗Braendengen M, et,82,随,机,分,组,术前,放疗,III期：术后化疗,局部晚期直肠癌术前放化疗,Braendengen M, et al. JCO, 26:3687-3694, 2008,Sweden,:,,随机分组,术前,放化疗+化疗,,,随术前放疗局部晚期直肠癌术前放化疗Braendengen M,83,局部晚期直肠癌术前放化疗,Braendengen M, et al. JCO, 26:3687-3694, 2008,Sweden:,结果,,放化疗+手术,(n=98),放疗+手术,(n=109),P,R0切除,84%,68%,0.009,R0+R1,87%,81%,0.03,pCR,16%,7%,0.04,,,局部晚期直肠癌术前放化疗Braendengen M, et,84,局部晚期直肠癌术前放化疗,Braendengen M, et al. JCO, 26:3687-3694, 2008,Sweden:,结果,,放化疗+手术,(n=98),放疗+手术,(n=109),P,5年TTF,63%,44%,0.003,5年CSS,72%,55%,0.03,5年OS,66%,53%,0.09,局部复发(R0+R1),5%,7%,,,,局部晚期直肠癌术前放化疗Braendengen M, et,85,局部晚期直肠癌术前放化疗,Braendengen M, et al. JCO, 26:3687-3694, 2008,Sweden:,结果,CSS,OS,TTF,,,局部晚期直肠癌术前放化疗Braendengen M, et,86,循 证 放 射 肿 瘤 学,,Evidence -Based Radiation Oncology,同步放化疗的最佳方案?,IMRT/3D-CRT,新的全身治疗药物,循证医学,,,循 证 放 射 肿 瘤 学Evidence -Based R,87,II-III期直肠癌新的随机对照研究,包含奥沙利铂的相似研究: ACCORD 12, STAR, PETACC 6, NSAPB R04,R,,RT 50.4 Gy + 5-FU,RT 50.4 Gy + 5-FU/OXA,T,M,E,5-FU,mFOLFOX,German-CAO/ARO-04,,,II-III期直肠癌新的随机对照研究包含奥沙利铂的相似研究:,88,希罗达同步放疗I期临床试验,作者,时间,例数,入组,化疗剂量,MTD,推荐剂量,DLT,Dunst,2002,36,术前或术后,,,DT45 Gy,250-1250mg/m,2,, 每天, Bid, 6W,825mg/m,2,, Bid,,3度手足综合症,Ngan,2004,28,T3-4术前, DT 50.4Gy,850-2000mg/m,2,/d, 每周1-5 X 5W,,2000mg/m,2,/d,1800mg/m,2,/d,3度腹泻、脱水皮肤反应,Souglakos,2003,31,II-III直肠癌术后, DT 50.4 Gy,1000-1700mg/m,2,, 7d/W,1700mg/m,2,/d,1600mg/m,2,/d,3度手足综合症、腹泻,Jin (中国医学科学院肿瘤医院),2006,24,II-III直肠癌术后, DT 50 Gy,1000-1700mg/m,2,,,7d/w X 2 w, 停１周,1700mg/m,2,/d,1600mg/m,2,/d,,3度腹泻,Veerasarn,2006,27,术前，,DT 45-46Gy,700-1200,，,D1-42,未得到,,3度腹泻(16%),,,希罗达同步放疗I期临床试验作者时间例数入组化疗剂量MTD推荐,89,,作者,,年代,,N,,分期,,同步放化疗治疗方案,降期率,(%),pCR,(%),R0,(%),Kim,2002,45,cT3-4或N+,希罗达825mg/m2, Bid, d1-14, 22-35,RT 50.4 Gy,63,31,NR,Kim,2005,95,uT3-4/N+,直肠下2/3段,希罗达825mg/m2, Bid, d1-40,RT 50Gy,→,TME,76,12,,Dunst,2008,96,cT3-4/N+,希罗达825mg/m2, Bid, d1-40,RT 50.4 Gy,61,7,94,Dupuis,,2007,51,cT3-4/N+,希罗达825mg/m2, Bid, d1-40,RT 45 Gy/25f/5w,58,20,,Krishnan,(MDACC),2006,51,cT3-4/N+,希罗达825mg/m2, Bid, d1-35,RT 45Gy to Pelvis, to 52.5 Gy/30f,59,18,51/54,(80%),De Paoli,2006,53,cT3-4/N+,希罗达825mg/m2, Bid, d1-40,RT 50.4 Gy,57,24,91,希罗达术前同步放化疗II期临床结果,,,降期率pCRR0Kim200245cT3-4或N+希罗达82,90,,作者,,年代,,N,,分期,,同步放化疗治疗方案,降期率,(%),pCR,(%),R0,(%),Craven,2007,70,局部晚期,希罗达900 mg/m,2,, Bid, 每周5次,RT 45 Gy,-,9.2,79,Velenik,2006,57,II-III期,希罗达 825 mg/m,2,, Bid, 每周5次,RT 45 Gy/25, TME,49,9,,De Bruin,2008,60,局部晚期,希罗达825 mg/m,2,, Bid, 每周5次,RT 50 Gy/25次,67,13,97,Elshazly WG,2009,26,低位直肠癌<6cm,希罗达 825 mg/m,2,, Bid, 每周5次,61.5,11.5,,Zampino,2009,51,T3-4。