单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,胃癌诊治策略,胃癌诊治策略,1,,,,北美,欧洲,亚洲,发病率,≥ 70%,的新发病例来自发展中国家,,约,50%,来自东亚地区（主要来自中国）,好发部位,西方国家：近端胃癌（近端胃小弯、贲门、胃食管结合部）亚洲国家：远端胃癌（胃窦、胃体）,胃癌的流行病学存在地区差异,北美欧洲亚洲发病率 胃癌的流行病学存在地区差异,2,,中国最新肿瘤登记年报显示：,胃癌发病率、死亡率均位居我国恶性肿瘤前三位,中国肿瘤登记年报,2012,中国最新肿瘤登记年报显示： 胃癌发病率、死亡率均位居我国恶性,3,分期,5,年生存率,1,IA,71%,IB,57%,IIA,46%,IIB,33%,IIIA,20%,IIIB,14%,IIIC,9%,IV,4%,各期胃癌的,5,年生存率,1,2,胃癌的预后,The survival rates that follow come from the National Cancer Institute’s SEER database 1991-2000,Kulig J, et al. Langenbecks Arch Surg. 2008;393(1):37-43,分期5年生存率1IA71%IB57%IIA46%IIB33%,4,胃癌诊治策略培训ppt课件,5,胃癌,TNM,分期,-AJCC(2010,年第七版,),Tis,原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层,T1,肿瘤侵及固有层，黏膜肌层或黏膜下层,T1a,肿瘤侵及固有层及黏膜肌层；,T1b,肿瘤侵及黏膜下层,T2,肿瘤侵及固有肌层,T3,肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构,T4,肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构,T4a,肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）,T4b,肿瘤侵犯邻近结构,,Nx,不能确定,N0,无区域淋巴结转移,N1 1-2,个区域淋巴结转移,N2 3-6,个区域淋巴结转移,N3 7,个或,7,个以上区域淋巴结转移,,cM0,，临床无远处转移；,cM1,，临床有远处转移,,胃癌TNM分期-AJCC(2010年第七版)Tis 原位癌：,6,,0,期：,Tis,N0,M0,ⅠA,期：,T1,N0,M0,ⅠB,期：,T2,N0,M0,,T1,N1,M0,ⅡA,期：,T3,N0,M0,,T2,N1,M0,,T1,N2,M0,ⅡB,期：,T4a,N0,M0,,T3,N1,M0,,T2,N2,M0,,T1,N3,M0,ⅢA,期：,T4a,N1,M0,,T3,N2,M0,,T2,N3,M0,ⅢB,期：,T4b,N0,M0,,T4b,N1,M0,,T4a,N2,M0,,T3,N3,M0,ⅢC,期：,T4b,N2,M0,,T4b,N3,M0,,T4a,N3,M0,Ⅳ,期：,任何,T,任何,N,M1,胃癌,TNM,分期,-AJCC(2010,年第七版,),0 期：TisN0M0ⅠA 期：T1N0M0ⅠB,7,胃癌诊治疗流程,转移性胃癌,二线,/,多线治疗,手术,辅助化疗,早期胃癌,新辅助治疗,化疗,/,放疗,手术,复发,局部进展期胃癌,一线治疗,辅助治疗,化疗,/,放疗,复发,死亡,治愈,胃癌确诊患者,活检,+,病理,胃癌疑似患者,辅助检查,肿瘤标记物，影像学检查，胃镜,85%,40%,45-60%,局部进展期胃癌,/,转移性胃癌经化疗或靶向治疗后可能重新获得手术机会,胃癌诊治疗流程转移性胃癌二线/多线治疗手术辅助化疗早期胃癌新,8,胃癌的治疗模式存在地区差异,,,,北美,手术,+,术后放化疗,或单一口服化疗,欧洲,术前化疗,+,手术,+,术后化疗,亚洲,D2,根治术,+,术后辅助化疗,INT0116,MAGIC,ACTS-GC,CLASSIC,,手术方式不同，复发率不同，治疗的模式不同,胃癌的治疗模式存在地区差异北美欧洲亚洲INT0116MAGI,9,亚洲治疗模式：获得的生存期显著提高,,,消灭肿瘤微病灶,彻底清扫转移淋巴结,5,年,OS,获得持续延长,D,avid Cunningham,et al.,N Engl J Med 2006,; 355:11-20,,; Macdonald JS, et al. N Engl J Med 2001;345:725–30,Sakuramoto et al. N Engl J Med 2007; 357:1810-20;,Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21.,10,亚洲治疗模式：获得的生存期显著提高消灭肿瘤微病灶彻底清扫转移,D2,手术要求清扫到第,2,站,D1,手术是指切除胃部病灶以及大小网膜（包括贲门左右、大小弯侧、幽门上,/,下淋巴结），,D2,手术在,D1,切除范围以上还涵盖横结肠左叶以及沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉的所有淋巴结。
D1,,4d,4d,4d,6,5,3,,,,,,,,D2,,,,11p,12a,14v,1,,9,9,8a,9,7,JGCA, KGCA Guideline,D2手术要求清扫到第2站D1手术是指切除胃部病灶以及大小网膜,11,准确的术后病理分期需检出,至少,15,个淋巴结,，若淋巴结检出数目,<15,个将会影响,TNM,分期准确性，这种偏倚可能导致后续治疗不足，影响患者预后,淋巴结检出数,<15,个显著影响患者生存预后,Smith DD,et al. J Clin Oncol. 2005 Oct 1;23(28):7114-24,,,,,T1/2N0,T1/2N1,T3N0,T3N1,准确的术后病理分期需检出至少15个淋巴结，若淋巴结检出数目<,12,更彻底的根治性手术能显著改善患者生存,更加彻底的清扫转移淋巴结,1.,Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 2. Wu CW et al. Lancet Oncol 2006;7:309-15; 3.,R. Seevaratnam et al, gastric cancer, 2011,,13,更彻底的根治性手术能显著改善患者生存更加彻底的清扫转移淋巴结,D2,根治术的地位获得全球共识,D2根治术的地位获得全球共识,14,可切除胃癌辅助治疗的探索历程,,2001’,2006’,2007’,2012’,MAGIC,INT0116,ACTS-GC,CLASSIC,(JAMA),辅助化疗,META,分析,手术为主要手段的治疗,,,优化和探索切除范围,围手术期化疗提高胃癌术后生存期,亚洲国家探索,D2,手术后辅助化疗的意义,大宗,META,分析肯定术后辅助化疗的意义,1990~,术后同步放化疗较单纯手术延长生存时间,2010’,可切除胃癌辅助治疗的探索历程2001’2006’2007’2,15,西方经典研究获得的生存期短,,,术后复发率高,,国家,年份,治疗,手术,中位,OS,局部复发率,INT0116,美国,2001,术后,5-FU/LV,同步放化疗,D0/D1/D2: 54%/36%/10%,27m vs 36m,29% vs 19%,MAGIC,英国,2006,围手术期,3+3 ECF,化疗,其他,/D1/D2,：,40%/19%/41%,20m vs 24m,20.6% vs 14.4%,D,avid Cunningham,et al.,N Engl J Med 2006,; 355:11-20,,,Macdonald JS, et al. N Engl J Med 2001;345:725–30,西方经典研究获得的生存期短,术后复发率高国家年份治疗手术中位,16,荟萃分析,证实,辅助化疗显著改善总生存期,The GASTRIC Group. JAMA 2010; 303(17):1729-1737.,5,年,OS,单纯手术：,49.6%,辅助化疗：,55.3%,5.7%,1.0,总生存率,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,0,0.2,0.4,0.6,0.8,HR=0.82,95%CI=0.76-0.90,P<0.001,辅助,化疗,单纯手术,,,,,自随机时间,(,年,),暴露患者,辅助化疗,1,924 1,688 1,385 1,217 1080 929 709 526 390 297 243,单纯手术,1,857 1,568 1,300 1,092 952 782 583 407 267 172 138,,,,,,,,,,,,,,,,,,10,年,OS,37.5%,44.9%,7.,4,%,7.8,年,4.9,年,N=3838(19,项研究,),荟萃分析证实辅助化疗显著改善总生存期The GASTRIC,17,D2,手术后辅助化疗的探索性研究,研究名称,发表年份,参与国家,方案,ACTS-GC,2007,日本,D2+S-1,单药,CLASSIC,2012,韩国、中国、台湾地区,D2+XELOX,ACTS-GC,和,CLASSIC,是迄今为止仅有的,2,个胃癌辅助化疗的,III,期临床研究,D2手术后辅助化疗的探索性研究研究名称发表年份参与国家方案A,18,3,年,OS,HR = 0.68 [0.52-0.87],,0,1,2,3,4,5,0,50,100,OS,率,(%),随机分组后年数,,,3,年,OS,S-1 80.1%,单纯手术,70.1%,Sakuramoto et al. N Engl J Med 2007; 357:1810-20,所有患者随机分组,3,年,RFS,,0,1,2,3,4,5,0,50,100,RFS,率,(%),(,年,),,,HR = 0.62 [0.50,-,0.77],p < 0.0001,分层,logrank,检测,,3,-,年,RFS,-,S-1,-,72.2%,-,单纯手术,60.1%,,随机分组后年数,ACTS-GC,研究证实,D2,术后,S1,辅助化疗能获益,3年OSHR = 0.68 [0.52-0.87]01234,19,XELOX,辅助化疗能显著延长,3,年,DFS,和,OS,观察组,(n=515),,60%,DFS,1.0,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,39,42,45,48,51,3,年绝对差值,: 14.0%,XELOX (n=520),,74%,HR=0.56 (0.44–0.72),p<0.0001,3,年,DFS,Time,（,months,),ITT,人群,1.0,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,0,6,12,18,24,30,36,42,48,Time (months),XELOX (n=520),,83%,HR=0.72 (95% CI 0.52–1.00),P,=0.0493,观察组,,(n=515),,78%,3,年,OS,Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21.,O,S,ITT,人群,XELOX辅助化疗能显著延长3年DFS和OS观察组,20,胃癌辅助化疗的指南推荐,胃癌辅助化疗的指南推荐,21,TisN0M0,内镜下黏膜切除，随访,T1N0M0 D2,根治术，随访,T2N0M0,不伴有高危因素，,D2,根治术后，随访,T2N0M0,伴有高危因素（年龄,<50,岁；低分化；脉管癌栓；神经,,癌栓；出血）,D2,根治术,+XELOX,化疗,8,周期，随访,T3,以上或,N+ M0 D2,根治术,+XELOX,化疗,8,周期，随访,,术后不能达到,R0,切除患者，建议行辅助化疗,+,术后放化疗,可切除胃癌分期及治疗总结,TisN0M0 内镜下,22,晚期胃癌治疗,晚期胃癌治疗,23,靶向药物为晚期胃癌患者带来新的希望,Murad A.M,,et al,.,Cancer,,1993; 72:37–41. 2.,Vanhoefer U,,et al. J Clin Oncol,2000; 18:2648–2657. 3.Ajani JA,,et al.,ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium 2009; Abstract 8. 4.,Van Cutsem E,,et al. J Clin Oncol,2006; 24:4991–4997.,5,.,Dank M,,et al. Ann Oncol,,2008,; 19:1450–1457. 6,.,Cunningham D,,et al.,N.Engl.J Med,2008; 358:36–46.,7,.,Kang Y.K,,et al. Ann Oncol,2009; 20:666–673.,8. Van Cutsem E,,et al. J Clin Oncol,2009; 27:Abstract 4509. 9.,Fuchs CS, et al. Lancet. 2014 Jan 4;383(9911):31-9. 10. ASCO 2014.Abstract #4003.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,曲妥珠单抗,X/FC*,(8),EOX,(6),XP,(7),ECX,(6),ECF,(6),DCF,(4),EOF,(6),IF,(5),CF,(4),FAMTX,(2),BSC,(1),,,,,C+S1,(3),HER2 IHC 2+ / FISH+,和,IHC 3+,,,雷莫卢单抗,,(9),阿帕替尼,,(10),,,一线 二线 二线后,,细胞毒药物治疗进入平台期,靶向治疗,靶向药物为晚期胃癌患者带来新的希望Murad A.M, et,24,ToGA,：针对,HER2,阳性人群,Bang JY, et al. Lancet 2010; 376:687-697.,*,IHC3+和/或FISH+,,a由研究者的判别来选择,3803,例患者,接受筛选,810,例,,HER2-,阳性,*,,(22.1%),584,例符合所有入组条件的,HER2-,阳性 晚期胃癌患者,R,5-FU,或卡培他滨,a,+,顺铂,(n=290),5-FU,或卡培他滨,a,+,顺铂,+,曲妥珠单抗,(n=294),主要终点：,OS,次要终点：,PFS,、,TTP,、,ORR,、,DCR,、,DOR,、,QOL,、安全性、疼痛强度、止痛剂使用剂量、体重变化、药代动力学,分层因素：局部晚期,vs.,转移性；胃癌,vs.,胃食管结合部癌；可测量,vs.,不可测量；,ECOG PS 0-1 vs. 2,；卡培他滨,vs. 5-FU,ToGA：针对HER2阳性人群Bang JY, et al.,25,Bang JY, et al. Lancet 2010; 376:687-697.,时间,(,月,),36,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,36,32,28,24,20,16,12,8,4,0,11.8,16.0,0.1,0.3,0.5,0.7,0.9,FC +,T (n=228),FC (n=218),HR=0.65,95%CI=0.51-0.83,IHC2+/FISH+,或,IHC3+,亚组,OS,的探索性分析,时间,(,月,),11.1,13.8,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,4,8,12,16,20,24,28,32,生存率,FC +,T (n=294),FC (n=290),HR=0.74,95%CI=0.60-0.91,P=0.0046,全组,ToGA,：,曲妥珠单抗联合化疗显著提高,OS,，尤其是,IHC3+,或,IHC2+/FISH+,亚组,Bang JY, et al. Lancet 2010; 3,26,ToGA,：,IHC2+/FISH+,或,IHC3+,亚组,PFS,和,ORR,的探索性分析,HR=0.64,,(0.51-0.79),中位,PFS,时间，月,OR=1.93,(1.32-2.82,),ORR,, %,(n=228),(n=218),(n=228),(n=218),Data on file.,ToGA,试验的成功开启了胃癌精准治疗的大门,ToGA：IHC2+/FISH+或IHC3+亚组 PFS和O,27,,REGARD/RAINBOW,研究：,Ramucirumab,REGARD,研究,1,：多中心、随机、双盲、安慰剂对照,III,期研究,,,,,,,,,RAM,(n=238),RAM,(8 mg/kg IV)+BSC,安慰剂,(n=117),安慰剂,+BSC,R,经一线含铂类和,/,或氟嘧啶化,,疗后进展的,,,转移性胃或胃食,,管交界腺癌,,N=355,q2w,，直至疾病进展、出现无法接受的毒性或死亡,主要终点：,OS,次要终点：,PFS,，,12,周,PFS,率，,ORR,和安全性,RAINBOW,研究,2,：全球、随机、双盲、,III,期研究,筛查,安慰剂,d1&15+,紫杉醇,80mg/m2 d1,8,15 (n=335),RAM,8mg/kg,,d1&15+,紫杉醇,80mg/m2 d1,8,15;q28d (n=330),R,治疗直至,PD,或不可耐受,的毒性,生存与,安全性随访,主要终点：,OS,1. Fuchs CS, et al. 2013 ASCO GI Abstract LBA5. 2.,Wilke H, et al. 2014 ASCO-GI Abstract LBA7.,REGARD/RAINBOW研究：RamucirumabR,28,REGARD,：延长主要研究终点,OS,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,26,27,28,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,总生存率,,HR (95% CI) =0.776 (0.603,0.998),P,值,(,分层,) =0.0473,Ramucirumab,安慰剂,患者,/,事件,中位,(,月,) (95% CI),6,个月,OS,12,个月,OS,238 / 197,5.2,,(4.4,5.7),42%,18%,117 / 99,3.8,,(2.8,4.7),32%,11%,时间,(,月,),,Ramucirumab (n=238),安慰剂,(n=117),Fuchs CS, et al. 2013 ASCO GI Abstract LBA5.,REGARD：延长主要研究终点OS0123456789101,29,RAINBOW,：延长主要研究终点,OS,Wilke H, et al. 2014 ASCO-GI Abstract LBA7.,0,4,8,12,16,28,24,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,20,OS,RAM,+PTX n=330,mOS=9.63,个月,,PBO+PTX n=335,mOS=7.36,个月,Δ,mOS=2.3,月,HR=0.807,95%CI: 0.678-0.962,分层,Log-rank P=0.0169,时间,(,月,),,,晚期胃癌二线治疗，,OS,延长近,2,个月，,达到主要研究终点,RAM,联合,PTX,组可以看到持续的生存获益,Ramucirumab,是一种对胃癌和胃食管结合部癌一线治疗失败后的有效新药,确立了雷莫卢单抗在晚期胃癌二线治疗中的地位,RAINBOW ：延长主要研究终点OSWilke H, et,30,28,天为一个周期，持续治疗直至出现疾病进展或毒性反应不可难受,主要终点：,总生存期（,OS,）,次要终点：,无进展生存期（,PFS,）、客观缓解率（,ORR,）、疾病控制率（,DCR,）、生活质量评分（,QoL,）,阿帕替尼,III,期研究,-NCT01512745,ASCO 2014.Abstract #4003,随机、双盲、安慰剂对照,III,期研究,,,,,,,,(N=273),(n=92),A,：安慰剂,模拟片,PO QD,主要入选标准,,二线治疗失败,晚期胃癌患者,,B,：,阿帕替尼,,850mg PO QD,,(n=181),,,疾病进展或符合终止标准,,随访至死亡,80%,死亡事件进行统计分析,R,28天为一个周期，持续治疗直至出现疾病进展或毒性反应不可难受,31,阿帕替尼,延长,主要研究终点,OS,阿帕替尼组的,mOS,较安慰剂组,延长,1.8,个月,FAS,：全分析方案集,分组,例数,mOS (95%CI),月,P,值,HR (95%CI),阿帕替尼组,176,6.5(4.8-7.6),0.0149,0.709,(0.537-0.937),对照组,91,4.7(3.6-5.4),ASCO 2014.Abstract #4003,阿帕替尼组的,mOS,较安慰剂组,延长,2.6,个月,PPS,：符合方案集,分组,例数,mOS (95%CI),月,P,值,HR (95%CI),阿帕替尼组,136,7.6(6.3-8.5),0.0027,0.616,(0.447-0.849),对照组,71,5.0(4.3-5.9),阿帕替尼延长主要研究终点OS阿帕替尼组的mOS较安慰剂组延长,32,阿帕替尼,延长,次要研究终点,PFS,阿帕替尼组的,mPFS,较安慰剂组,延长,0.8,个月,FAS,：全分析方案集,分组,例数,mPFS (95%CI),月,P,值,HR (95%CI),阿帕替尼组,176,2.6(2.0-2.9),<0.0001,0.444,(0.331-0.595),对照组,91,1.8(1.4-1.9),ASCO 2014.Abstract #4003,阿帕替尼组的,mPFS,较安慰剂组,延长,0.9,个月,PPS,：符合方案集,分组,例数,MPFS (95%CI),月,P,值,HR (95%CI),阿帕替尼组,136,2.8(2.1-3.3),<0.0001,0.455,(0.332-0.624),对照组,71,1.9(1.1-1.7),阿帕替尼延长次要研究终点PFS阿帕替尼组的mPFS较安慰剂组,33,阿帕替尼有效控制肿瘤进展,*,客观缓解率（,ORR,）,:,包括,CR,和,PR,的病例,,**,疾病控制率（,DCR,）,:,包括,CR,、,PR,和,SD,的病例,疗效指标,阿帕替尼组,安慰剂组,P,值,中心研究者评价,,ORR,*,2.84%,0.00%,0.1695,DCR,**,42.05%,8.79%,<0.0001,独立影像学评价委员会评价,ORR,*,1.70%,0.00%,0.5532,DCR,**,31.82%,10.99%,0.0002,ASCO 2014.Abstract #4003,确立了阿帕替尼在晚期胃癌三线治疗中的地位,阿帕替尼有效控制肿瘤进展*客观缓解率（ORR）: 包括CR和,34,晚期胃癌患者当前治疗推荐,晚期胃癌,HER-2,检测,阳性,阴性,曲妥珠单抗,+,化疗,以,FU,和铂为主的两药或三药化疗,PD,紫杉醇,±RAM,PD,阿帕替尼,晚期胃癌患者当前治疗推荐晚期胃癌HER-2检测阳性阴性曲妥珠,35,谢谢聆听！,谢谢聆听！,36,。