1中央司法警官学院医保手册中央司法警官学院医保手册（初稿）2012 年 3 月 3 日起，学院对在职在编和退休教职工实施医疗保险制度一、基础篇一、基础篇1 1、中央司法警官学院为在职及退休教职工参加了哪些医疗保险？、中央司法警官学院为在职及退休教职工参加了哪些医疗保险？基本医疗保险、大额补充医疗保险、生育保险2 2、什么是基本医疗保险？、什么是基本医疗保险？是指国家医疗制度改革要求建立的一种职工全覆盖的基本医疗社会保障制度依据基本医疗药品目录、诊治项目和基本医疗保险服务设施范围的标准实施，由单位和个人双方共同缴纳基本医疗保险费，实行统筹基金和个人账户相结合，遵循属地管理原则保定市人力资源和社会保障局下设保定市医疗保险基金管理中心（简称医保中心） ，统筹管理医疗保险费，具体经办医保业务3 3、什么是大额补充医疗保险？、什么是大额补充医疗保险？是对患大病参保人员基本医疗费用的补充制度，由医保中心代参保人员集体向商业保险公司投保患者在一个医保年度内住院费用由统筹基金支付超过最高限额的，自然转入大额补充医疗保险基金支付4 4、什么是生育保险？、什么是生育保险？是指用人单位缴纳保险费用，符合国家计划生育政策的女职工以及男职工配偶无工作的享受生育待遇的一种社会保险制度。
医保中心统筹管理生育保险基金，兑现生育保险待遇5 5、医疗保险证、医保卡的用途和补办是如何规定的？、医疗保险证、医保卡的用途和补办是如何规定的？医疗保险证、医保卡（IC 卡）是参加保定市基本医疗保险、享受医保待遇的凭证，用于记录个人基本信息（与身份证一致）和个人账户资金的收支参保人员领到 IC 卡后，携带医保证和身份证到定点医院或定点药店设置密码（本2卡初始密码为 888888）丢失或损坏，个人持身份证到医保中心综合科办理挂失和补证、补卡手续6 6、什么是统筹基金和个人账户？、什么是统筹基金和个人账户？统筹基金是单位缴纳用于基本医疗费用报销的部分，由保定市医保中心统一管理支付个人账户是个人缴纳返还以及单位缴纳按规定划拨个人使用的部分，使用 IC 卡管理保定市规定，统筹基金按用药范围和规定比例支付住院费用个人账户支付门诊费用和规定由个人负担的其他费用7 7、参保单位和个人如何缴费？、参保单位和个人如何缴费？ 基本医疗保险：单位按照缴费基数（职工上年度月平均工资）的 7.5%缴纳，在职人员个人按缴费基数的 2%缴纳，工资代扣退休人员不缴费生育保险：单位按照缴费基数的 0.3%缴纳，全部纳入统筹基金。
大额保险：缴费标准为每人每年 120 元，单位 60 元，个人 60 元每年 7 月 1 日至次年 6 月 30 日为医保业务年度在职人员根据工资异动情况于每年 7 月 1 日办理缴费基数的调整业务；退休人员以现核定和在职转退休时的退休金为缴费基数，不再变动（保定市现行规定）8 8、基本医疗保险个人帐户的资金如何划入和计息？、基本医疗保险个人帐户的资金如何划入和计息？45 周岁以下（含 45 周岁）按缴费基数的 3.1%划入个人 IC 卡中，45 周岁以上 3.7%；退休人员 4%个人帐户储存额按银行同期活期利率计息； 个人帐户的本金和利息归个人所有，可以跨年度结算并转使用并依法继承账户余额可到定点医疗机构查询9 9、职工在流动时个人帐户如何处理？、职工在流动时个人帐户如何处理？职工在保定市范围内流动的，只转移基本医疗保险关系，不转移个人帐户余额；跨省市流动的，个人帐户随同职工基本医疗保险关系一并转移办理退保后，上缴证、卡，取现账户资金余额31010、什么是基本医疗保险定点医疗机构？、什么是基本医疗保险定点医疗机构？是指经保定市劳动和社会保障局审批确定，为参保人员提供基本医疗服务的医疗机构，包括定点零售药店、定点社区服务机构、定点医院。
定点医疗机构覆盖面比较广，一般都有医保定点标示我院原定点医院均在保定市定点医院之列1111、什么是门诊慢性病？、什么是门诊慢性病？是指患有门诊慢性病规定的相应病种，控制病情不需要住院，只需要门诊用药调整，经保定市医保处组织鉴定，符合相应的医学客观指标，并审核通过的参保人员1212、什么是异地安置人员？、什么是异地安置人员？是指退休人员退休后在保定市外长期居住，并按规定办理了备案确认手续的参保人员二、待遇篇二、待遇篇1313、基本医疗保险统筹基金支付的范围有哪些？、基本医疗保险统筹基金支付的范围有哪些？（1）参保人员住院发生的费用2）办理门诊慢性病的参保人员，门诊发生的费用3）因病情需要发生的特殊检查和治疗费用4）住院前 3 日的急诊检查费用统筹基金支付设置起付标准、自付比例和最高支付限额超出最高限额的由大额补充医疗保险报销1414、住院起付金是如何规定的？、住院起付金是如何规定的？在一个医保业务年度内，住院起付金的标准如下：医院类别医院类别 住院次数住院次数第一次住院第一次住院第二次住院第二次住院第三次及以上住院第三次及以上住院一级医院、中医一级医院、中医院院5005004004003003004二级医院二级医院900900800800700700三级医院三级医院120012001100110010001000经批准转院且转院过程在 3 日内完成的，视同一次住院，执行转入医院的起付金标准。
1515、基本医疗保险统筹基金支付的比例和最高支付限额是如何规定的？、基本医疗保险统筹基金支付的比例和最高支付限额是如何规定的？在一个医保业务年度内，具体支付比例见下表：住院次数住院次数人员类别人员类别第一次住院第一次住院第二次住院第二次住院第三次住院第三次住院年度最高年度最高支付限额支付限额在职在职85%85%87%87%89%89%退休退休88%88%90%90%92%92%6 6 万元万元乙类用药费用自付 10%后按甲类费用报销甲、乙类用药目录医院有目录）超过最高支付限额的部分，由大额补充医疗保险支付，统筹基金支付85%，最高支付限额为 24 万元个人支付 15%1616、基本医疗保险基金不予支付的医疗费项目有哪些？、基本医疗保险基金不予支付的医疗费项目有哪些？（1）在非定点医疗机构就诊和在费定点零售药店购药的；（2）就诊和购药不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准、用药范围和支付标准的；（3）因交通、医疗事故或其他责任事故造成伤害及后遗症的；（4）因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因使自身伤病而进行治疗的；（5）国家和本市规定的不予支付的其他情形； 1717、参保人员住院个人需负担哪些费用？、参保人员住院个人需负担哪些费用？（1）起付金；（2）自费部分的金额（基本医疗待遇外的部分）；（3）个人增付部分的金额（如转诊发生的增加费用等）；5（4） 拒付金额（定点医疗机构办理申报结算的，其拒付金额由定点医疗机构负担；个人办理申报全额垫付住院费用结算的，其拒付金额由个人负担）；（5）起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下部分个人负担自负比例的金额；（6）统筹基金最高支付限额以上、大额医疗救助资金最高支付额以下部分应由各人按比例负担的金额；（7）大额医疗费救助资金最高支付额限额以上部分的金额。
1818、门诊慢性病的待遇是如何规定的？、门诊慢性病的待遇是如何规定的？门诊慢性病患者自医保中心建档之下月起享受待遇住院费用执行基本医疗保险待遇标准门诊费用规定起付金，按比例报销，并按病种实行限额管理起付金每年800 元；报销比例为：甲类费用 70%，乙类费用 65%；报销公式：（甲类费用+乙类费用*65/70-800）*70%1919、门诊慢性病的种类及统筹支付年度最高限额是如何规定的？、门诊慢性病的种类及统筹支付年度最高限额是如何规定的？慢性病名称所含病种最高限额（元）阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿1200慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病2000神经系统疾病脑血管后遗症2000循环系统疾病心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病（心肌纤维化）、慢性心力衰竭2000慢性肝炎活动期慢性病毒性肝炎2700肝硬化肝硬化2700糖尿病糖尿病2500泌尿系统疾病肾病综合症、慢性肾衰竭2600消化系统溃疡胃溃疡、十二指肠溃疡1000炎症性肠病溃疡性结肠炎、克罗恩病10006高血压高血压1600免疫系统疾病类风湿关节炎、系统性红斑狼疮2600血液系统疾病再生障碍性贫血2600恶性肿瘤癌症、骨髓增生异常综合症、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病3000精神系统疾病精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍1600脏器移植异体器官移植术后、骨髓移植不设帕金森氏病帕金森氏病1500股骨头坏死股骨头坏死1000干燥综合症干燥综合症2000垂体瘤垂体瘤1500原发性肺纤维化原发性肺纤维化1500动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症2600透析治疗尿毒症期血液透析及腹膜透析不设同时患以上两种及以上病种的（符合病种），以所评病种中统筹支付最高为准，每多一个病种统筹多支付 500 元，统筹最高多支付 1500 元。
2020、异地安置待遇是如何规定的？、异地安置待遇是如何规定的？异地安置人员个人账户封锁，年终一次性返还门诊就医自负，住院先垫付费用，出院后在医保中心审核报销费用报销标准按基本医疗保险待遇执行转院治疗的，费用报销时降低 10%的报销比例门诊慢性病的报销范围执行保定市的相关规定2121、生育保险的待遇是如何规定的？、生育保险的待遇是如何规定的？参保单位女职工、男职工配偶无工作单位的，生育和实行计划生育手术发生的医疗费用，由生育保险基金按最高限额补贴标准支付分娩并发症的医疗费按基本医疗保险有关规定执行门诊孕检由个人自付2222、生育保险定点医院有哪些？、生育保险定点医院有哪些？7三级医院：河北大学附属医院、二五二医院、保定市妇幼保健院、保定市第一中心医院；二级医院：保定市第一医院、保定市第二医院、保定市三中心医院、德润医院、保定市恒兴中西结合医院、保定市第四医院、保定市骨科医院、保定市新市区医院、保定市第五医院一级医院：保定市南市区妇幼保健院、保定市建设医院、依棉医院、涿州市华丰医院、惠阳厂医院、保定现代妇产医院、保定市牡丹妇婴医院、保定市世纪协和医院三、手续篇三、手续篇2323、如何办理住院、转院手续？、如何办理住院、转院手续？ （1）参保人员持医保证和 IC 卡到定点医院医保专用处挂号。
2）医生接诊，开具住院通知书，并填写《职工医疗保险住院申请表》，交医院医保科审查同意报医保中心审核登记后，办理住院手续医院根据病情收取押金属于个人负担部分由医院向患者收取，报销部分由医保中心与医院结算3）因医院条件所限，或因患专科疾病，需要转往上一级定点医院或外省、市医院治疗时，经主治医师提出转院意见并经定点医院医保科同意，报医保中心审批否则，医保中心不予报销费用市外转院治疗的，先垫付医疗费用，出院后到医保中心办理报销手续4）参保人员进行特殊检查和特殊治疗时，由定点医院填写《医疗保险特殊检查治疗项目申请表》报医保中心批准（急危重病人除外）5）住院期间，医院必须每日向患者提供“住院患者费用一日清单”，便于参保人员及时对账6）参保人员出院时，医院让患者或家属核实住院医疗费用明细并签字如有争议，报医保中心处理2424、参保人员在保定市外如何就诊？、参保人员在保定市外如何就诊？发生一般医疗费用，需个人自理8因急诊抢救在市外医院就诊的，入院后一周内到保定市医保中心办理登记手续，出院后按规定报销费用非急诊抢救需要住院的，需到保定市治疗出国、或赴港、澳、台地区所发生的费用，不予报销2525、如何申请门诊慢性病？、如何申请门诊慢性病？（1）申报、鉴定时间：每年 4 月统一申报。
5 月组织体检，6 月评审鉴定，办理相关手续2）申报和鉴定程序：个人申请：填写《保定市医疗保险门诊慢性疾病审批表》；单位审核：同意并盖章；组织鉴定：市医保中心鉴定委员会组织专家进行封闭鉴定，提出鉴定意见；公示结果：在单位公示一周；建档通知：医保中心建档，通知本人享受待遇3）申报材料：病历、。