大众艾滋病基本知识知晓率调查问卷A01调查地点:街道（乡、镇），居委会（村）A02人群类别□①城市居民②农村居民③校外青少年④校内青少年⑤农民工A03问卷编号□^□2^ （调查小组编号一001〜999）A04调查日期□nr□年□□Mr□日调查员签字调查小组负责人签字.督导员签字.您好，我们是桠溪医院的工作人员我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健 康问题的知识了解状况请放心，本次调查不记名，我们会对您的回答保密我们希望您的 回答是您个人的真实看法或想法调查大约会占用您10分钟时间，调查结束时我可以为您 提供一些帮助（例如您可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）希望您支持我们的 工作谢谢!一、基本信息B01居住地①城市②乡镇或农村B02性别①男②女B03出生年B04民族①汉族②少数民族B05文化程度①文盲②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上B06现状①上学②务农或工作 ③无业二、艾滋病知识C01蚊虫叮咬会传播艾滋病病毒吗?①会②不会③不知道C02 一个看似健康的人有可能携带艾滋病病毒吗?①可能②不可能③不知道C03与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?①会②不会③不知道C05与艾滋病病毒感染者或病人共餐会感染艾滋病吗？ ①会②不会③不知道C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？①可能 ②不可能 ③不知道C07正确使用安全套可以降低艾滋病病毒传播的风险吗？①可以 ②不可以 ③不知道C08只与一个性伴发生性行为可以降低艾滋病传播的风险吗？①可以②不可以③不知道D01您获得艾滋病知识信息的主要来源是什么？（可多选）①工作单位（社区组织、学校等）组织的宣传活动 ②电视 ③广播 ④报刊⑤书籍⑥朋友⑦医生⑧咨询服务⑨免费宣传材料⑩宣传栏广告栏（11）学校的教育（12）其它（请注明）调查到此结束，谢谢你的合作。
南京市高淳区桠溪镇社区卫生服务中心。