工伤保险待遇申领表工伤保险待遇申领表姓名单位工伤时间家庭地址家庭联系人评残部位本人简历姓名家庭成员情况姓名性别 关系身份证号码身 份 证 号 码或户口簿号码出生年月日性别身份证号出生年月相片邮编工 作 单 位住址性别 关系家 庭 详 细 住 址核定供养亲属审核人签名：年月日1 单位意见工伤认定结论用人单位是否在规定时间内提交了工伤认定申请用人单位是否按规定缴纳了工伤保险费劳动能力鉴定结论此栏由社保机伤残待遇：伤残等级( )构护理等级( )填写工亡待遇因工死亡( )停工留薪期内死亡( )停工留薪期满死亡( )医疗(康复)待遇医疗费康复费辅助器具费一次性伤残补助金伤残津贴护理费伤残津贴与养老金差额丧葬补助金一次性工亡补助金供养亲属抚恤金小计供养亲属1：供养亲属2：供养亲属3：社保机构审核意见2盖章年月日核定数额年月日 。