附表 A危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表 A-1 施工安全行为—基坑支护工程 编号：工程名称施工单位检查时间检查具体部位检查内容（重点）检查方式检查记录形象进度及工序（部位）写明单位工程名称、基坑开挖深度1、重大危险源网上登记2、专项施工方案及监测方案3、专家论证4、基坑监测5、降水及水位观测6、深基坑应急求援预案对照设计文件和专项施工方案检查责任施工单位行为1 重大危险源网上登记1.1 重大危险源网上登记符合要求1.2 重大危险源网上登记不符合要求2 专项施工方案和监测方案2.1 专项施工方案和监测方案符合要求2.2 无专项施工方案或监测方案，或方案不符合要求专项施工方案施工单位审批程序不符合要求专项施工方案内容不符合要求其他情况3 专家论证3.1 专项施工方案及监测方案按规定组织专家论证 ,并按专家组意见修改完善3.2 专项施工方案及监测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善4 基坑监测报告4.1 有基坑监测报告，监测结果无异常或监测结果有异常且采取措施4.2 无基坑监测报告，或监测结果有异常且未采取措施变形监测结果有异常且未采取措施沉降观测结果有异常且未采取措施其他情况5 降水及水位观测记录5.1 有降水及水位观测记录且观测结果无异常；1/465.2 无降水及水位观测记录或观测结果有异常并未采取措施；6 深基坑应急救援预案6.1 有深基坑应急救援预案6.2 无深基坑应急救援预案或内容不符合要求1、重大危险源网上登记不符合要求的，责令施工单位改正。
2、无专项施工方案及监测方案的，或方案不符合要求的，已开始施工的，责令局部停工，施工单位或监测单位改正；未开始施工的，责处理意见令施工单位或监测单位改正3、专项施工方案和监测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善的已施工的，责令施工单位局部停工改正， ；未施工的，责令施工单位改正4、无基坑监测报告，或监测结果有异常且未采取措施的，责令施工单位改正5、无降水及水位观测记录的，责令施工单位改正6、无深基坑应急求援预案的，责令施工单位改正1、危险性较大的基坑支护工程应按要求进行检查并填写本表备注2 、当危险性较大的基坑支护工程进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：①基坑开挖时；②支护结构施工时等3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明施工项目负责人或施工项目管理人员（签字） ：监理单位检查人员（签字） ：2/46危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表 A-2 施工安全行为—建筑边坡工程 编号：工程名称施工单位形象进度及检查时间检查具体部位检查内容（重点）检查方式检查记录工序（部位）写明单位工程名称、建筑边坡高度1、重大危险源网上登记2、专项施工方案及监测方案3、专家论证4、建筑边坡监测报告5、应急求援预案对照设计文件和专项施工方案检查施工单位行为1 重大危险源网上登记1.1 重大危险源网上登记符合要求1.2 重大危险源网上登记不符合要求2 专项施工方案和监测方案2.1 专项施工方案和监测方案符合要求2.2 无专项施工方案或监测方案，或方案不符合要求专项施工方案施工单位审批程序不符合要求专项方案内容不符合要求其他情况3 专家论证3.1 专项施工方案及监测方案按规定组织专家论证 ,并按专家组意见修改完善。
3.2 专项施工方案及监测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善4 建筑边坡监测报告4.1 有建筑边坡监测报告，监测结果无异常或监测结果有异常且采取3/46措施4.2 无建筑边坡监测报告，或监测结果有异常且未采取措施5 应急救援预案5.1 应急救援预案符合要求5.2 无应急求援预案或应急求援预案内容要求1、重大危险源网上登记不符合要求的，责令施工单位改正2、无专项施工方案及监测方案的，或方案不符合要求的，已开始施工的，责令局部停工，施工单位或监测单位改正；未开始施工的，责令施工单位或监测单位改正处理意见3、专项施工方案和监测方案未按规定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善的已施工的，责令施工单位局部停工改正， ；未施工的，责令施工单位改正4、无建筑边坡监测报告，或监测结果有异常且未采取措施的，责令施工单位改正5、无应急求援预案的，责令施工单位改正1、建筑高边坡工程应按要求进行检查并填写本表2 、当建筑高边坡进入以下工序 （部位）时，应进行检查并填写本表：①边坡开挖时； ②支护结构开始施工时； ③土方开挖完成后转入基础备注施工时等 3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。
施工项目负责人或施工项目管理人员（签字） ：监理单位检查人员（签字） ：4/46危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表 A-3 施工安全行为 - 脚手架工程 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查请写明抽查的单位工程 (幢号 )名称、楼层、轴线号具体部位1、重大危险源网上登记2、专项施工方案检查内容、专家论证3（重点）、特种作业人员操作证件 (架子工 )45、劳务分包合同及劳务分包单位资质5/466 、钢管、扣件和安全网等材料的出厂合格证检查方式 对照规范和专项施工方案，检查施工单位行为1 重大危险源网上登记1.1 重大危险源网上登记符合要求1.2 重大危险源网上登记不符合要求2 专项施工方案2.1 专项施工方案符合要求2.2 无专项施工方案或方案不符合要求专项施工方案审批程序不符合要求专项施工方案内容不符合要求其他情况3 专家论证3.1 专项施工方案按规定组织专家论证 ,并按专家组论证报告修改完善检查记录 3.2 专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组论证报告修改完善4 专业人员操作证件（架子工）4.1 有架子工操作证，且证件有效4.2 无架子工操作证，或证件无效5 劳务分包合同及劳务分包单位资质5.1 劳务分包合同及劳务分包单位资质符合要求5.2 劳务分包合同或劳务分包单位资质不符合要求6 钢管、扣件和安全网等材料的出厂合格证6.1 材料出厂合格证符合要求6.2 无材料出厂合格证或出厂合格证不符合要求1、重大危险源网上登记不符合要求的，责令施工单位改正。
2、无专项施工方案或方案不符合要求的，已搭设的，责令施工单位局部停工改正；未搭设的，责令施工单位改正3、专项施工方案未按规定组织专家论证， 或未按专家组论证报告修改完善的已搭设的，责令施工单位局部停工改正；未搭设的，责令施工单位改处理正意见, 责令施工单位改正4 、无架子工操作证，或证件无效的5 、劳务分包合同及劳务分包单位资质不符合要求的，责令施工单位改正6 、钢管、扣件和安全网等材料的出厂合格证不符合要求的，责令施工单位改正7 、无验收记录，或签章不完整的，责令施工单位改正6/461 、危险性较大的脚手架工程应按要求进行检查并填写本表2 、当危险性较大的脚手架工程进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：①脚手架基础施工完毕，起步架搭设时；②安全立网首次挂设时；③悬挑架承力架锚固件安装时；④首段落地脚手架或悬挑架投入使用前；备注 ⑤架体搭设高度达到 40m 时；⑥架体搭设达到最终使用高度投入使用前；⑦悬挑式卸料平台架首次投入使用前；⑦附着式升降架初始安装时；⑧附着式升降架安装（包括安全装置）完毕时；⑨附着式升降架架体每次开始升降前；⑩附着式升降架架体升降完成时等2 、责令相关责任人改正的， 违法违规事实在抽查抽测记录中必须详细说明。
施工项目负责人或施工项目管理人员（签字） ：监理单位检查人员（签字） ：危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表附表 A-4 施工安全行为—模板支架 编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查填写具体部位（单位工程、楼层、轴线或桥梁工程桩号等）具体部位7/461 、重大危险源网上登记2 、专项施工方案检查内容3 、专家论证（重点） 4 、劳务分包合同及劳务分包单位资质5 、扣件、钢管等材料出厂合格证检查方式 对照专项施工方案和规范标准等检查。