基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南（实践版）―、概述（一） 定义心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，定义为由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺 淤血和外周水肿）二） 分类依据左心室射血分数（left ven tricular ejectionfraction,LVEF ），将心衰分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF ）、射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejectio n fractio n,HFpEF 、和射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction,HFmrEF ）, 3 种心 衰类型的定义见表1［1］中国心衰注册登记研究分析结果显示，心衰患者的主要病因为冠心病、高血压和风湿性心脏病；心衰加重的主要诱因为感染、劳累或应激反应 及心肌缺血［2,3］三、诊断、病情评估与转诊（一、诊断1 .诊断流程：心衰的诊断流程见图1。
注：NT-proBNP N 末端B型利钠肽原；BNP B型利钠肽；LVEF左心室射血分数；HFrEF射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF射血分数中间值的心力衰竭；HFpEF 射血分数保留的心力衰竭图1心力衰竭诊断流程图2. 早期识别心衰：原心功能正常患者或慢性心衰稳定期患者出现原因不 明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加 15〜20次/min，可能是 左心功能降低或心衰加重的最早期征兆［4］心衰患者体重增加可能早于 显性水肿出现，观察到患者体重短期内明显增加、尿量减少、入量大于 出量提示液体潴留［5］二） 辅助检查1 .心电图2 .生物学标志物：血浆利钠肽［B型利钠肽 （BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP ）］、肌钙蛋白在慢性心衰的临床应用中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰诊断价值更高排 除慢性心衰诊断的界值：BNP<35 ng/L ,NT-proBNPv125 ng/L，在 此范围内，心衰诊断的可能性非常小［6］o 3 . X线胸片4 .二维超声心 动图及多普勒超声5 . 6 min步行试验三） 判断心衰的程度纽约心脏病协会（NYHA ）心功能分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。
见表 2o（四）鉴别诊断主要需与以下疾病相鉴别［7,8］: 1•表现有呼吸困难的肺部疾病：左心衰竭时以呼吸困难为主要表现，应 与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别慢性阻塞性肺疾病也会在夜间发生呼吸困难而憋醒，但常伴有咳痰，痰 咳出后呼吸困难缓解，而左心衰竭者坐位时可减轻呼吸困难有重度咳 嗽和咳痰病史的呼吸困难常是肺源性呼吸困难呼吸和心血管疾病两者并存时，对支气管扩张剂有效者更支持肺源性呼 吸困难，而对强心、利尿及扩血管药有效则支持心衰是呼吸困难的主要 原因呼吸困难病因仍难以确定时肺功能测定有所帮助此外，代谢性酸中毒、 过度换气及心脏神经症等，也可引起呼吸困难，应注意鉴别2. 肺栓塞：患者突然发生呼吸困难，可伴胸痛、咳嗽等症状，甚至晕厥、 咯血根据栓子的大小及阻塞的部位不同，临床表现不尽相同患者多 有下肢静脉曲张、卧床等病史，肺血管 CT可协助诊断3. 心包疾病：如大量心包积液、缩窄性心包炎患者会出现呼吸困难， 肝脏肿大，腹水，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥 远，有奇脉；缩窄性心包炎心界不大或稍大，有奇脉心脏超声见心包 积液及X线胸片见心包钙化可协助诊断4. 血液源性呼吸困难：如重症贫血。
患者可有劳力性呼吸困难，可伴水 肿贫血患者多有出血或营养不良病史，可见贫血貌，外周血常规检查 可协助诊断五）转诊建议[9]1.基层医疗卫生机构初诊或怀疑心衰的患者，需明 确病因和治疗方案的心衰患者2. 基层医疗卫生机构管理的慢性稳定性心衰患者病情加重，经常规治疗不能缓解，出现以下情况之一，应及时转诊：（1）出现心衰症状、体征 加重，如呼吸困难、水肿加重、生命体征不稳定2）BNP等心衰生 物标志物水平明显增高3）原有心脏疾病加重4）出现新的疾病， 如肺部感染、电解质紊乱、心律失常、肾功能恶化、血栓栓塞等 5）需进一步调整治疗方案；需要有创检查及治疗，包括血运重建、心脏手术、植入心脏复律除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT ）等3. 诊断明确、病情平稳的心衰患者每半年应由专科医师进行一次全面评 估，评估和优化治疗方案四、治疗（一）慢性HFrEF的治疗1 . 一般治疗：（1）去除诱发因素：如感染（尤 其上呼吸道和肺部感染）、电解质紊乱和酸碱失衡、过量摄盐、过度静 脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物如非甾体抗炎药、肿瘤化疗药 物等2 ）调整生活方式：一般不主张严格限制钠摄入，或将限钠（ <3 g/d）扩大到轻度或稳定期心衰患者。
轻中度症状患者常规限制液体并无益处 氧疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征心衰患者宜低脂饮食、戒 烟，肥胖患者应减轻体重严重心衰伴明显消瘦应给予营养支持卧床 患者需多做被动运动以预防深部静脉血栓形成临床情况改善后在不引 起症状的情况下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动心理疏导可 改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑有0药物2 .药物治疗：药物治疗建议流程图见图 2常用药物如下：注：ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB血管紧张素口受体拮抗剂；GDMT扌旨南 指导的药物治疗；NYHA纽约心脏病协会儿BBB左束支传导阻滞；CRT心 脏再同步治疗；CRT-D具有心脏转复及除颤功能的CRT ; LVEF左心室 射血分数；ARNI血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；SBP收缩压；1 mmHg=0.133 kPa图2慢性心力衰竭的治疗(1 )利尿剂：①适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿 剂(I, C)② 禁忌证：从无液体潴留的症状及体征；痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应③ 应用方法及注意事项：根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天 减轻0.5〜1.0 kg为宜。
一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长 期维持利尿剂开始应用或增加剂量1〜2周后，应复查血钾和肾功能， 预防低钾、低镁血症，适量补充微量元素，给予补钾治疗有明显液体 潴留的患者，首选襻利尿剂，噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者托伐普坦推荐用于常规利尿剂治 疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者常用利尿剂的剂量见表3»黑貯郴••如舒f卿1O-!•甲■加卩即.刚M1MIM辭.丸Id竝吨用知训2临姑耳1期LDM眄讥d2IQ卷匡於翔祥聆3虹臥加“卸卿:御啣目訪耕专硬E：桃E裁购（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）:①适应证：所有LVEF值下降 的心衰患者，都必须且终生使用，除非有禁忌证或不能耐受 （I,A）② 禁忌证：以下为绝对禁忌证：使用 ACEI曾发生血管神经性水肿（导致 喉头水肿）；妊娠妇女；双侧肾动脉狭窄以下情况慎用：血肌酐 >221 pmol/L （ 2.5 mg/dl ）或估算的肾小球滤过率（eGFR ） <30ml・min-1・（1.73 m2 ）-1 ;血钾>5.0 mmol/L ;症状性低血压（收缩压 <90 mmHg , 1 mmHg=0.133 kPa ）;左心室流出道梗阻（如主动脉 瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）。
③ 应用方法及注意事项：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔 2 周调整一次剂量，直至达到最大耐受剂量或目标剂量常用药物的剂量 见表4开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能，预防肾功 能恶化、高钾血症、低血压调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停 药干咳、血管神经性水肿可见于部分患者㈱卵黠mm砂-儘叫测弭 il河肺阀嘲UniilXiL甘叫丄划[115诃(3) 血管紧张素口受体拮抗剂(ARB):①适应证：推荐用于不能耐受 ACEI的HFrEF患者(I ,A)；对因其他适应证已服用 ARB的患者，如 随后发生HFrEF，可继续服用ARB (Ha,A)o② 禁忌证：除极少数可引起血管神经性水肿外，其余同 ACEIo③ 应用方法及注意事项：从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的 最大剂量常用药物的剂量见表5开始应用及调整剂量后1〜2周内， 应监测血压、肾功能和血钾预防肾功能恶化、高钾血症、低血压血管神经性水肿可出现于极少数患者粘融恤舗臓帥竝鶉調缱魅谨喂■班描弼區艮驰mum4呻艸]2鳴帥4Jmg,lJ7J160 r^fT"ji&40Mflrl^d150辄1刚Ting.iWi狈叫】制石叫瑯B0哼1则10 mg.Wd弘 w mgj^fd(4) B受体阻滞剂：①适应证：结构性心脏病，伴 LVEF下降的无症状 心衰患者，无论有无心肌梗死，均可应用。
有症状或曾经有症状的NYHA 口〜皿级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有 禁忌证或不能耐受（I ,A）② 禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率＜50次/min、低血压（收缩压＜90 mmHg ）、 支气管哮喘急性发作期③ 应用方法及注意事项：起始剂量需小，每隔 2~4周可调整剂量，逐渐 达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用常用药物的剂量见表6静息心率降至60次/min左右的剂量为该类药物应用的目 标剂量或最大耐受剂量赫K管怕铀冏融加痕簾老頭曝忆阻詡鵬1琴磁IH.0 mg.1T/dUS卸□5*1 呦d11懈1輕ms2550叫風脚1滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、 淤血的症状及体征有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时 使用利尿剂突然停药会导致病情恶化如出现心动过缓（ 50~60次/min ）和血压偏低（收缩压85〜90 mmHg ）的患者可减少剂量；严重 心动过缓（＜50次/min ）、严重低血压（收缩压＜85 mmHg ）和休克 患者应停用5 ）醛固酮受体拮抗剂：①适应证：LVEF＜35%、使用ACEI/ARB/血 管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI ）和B受体阻滞剂治疗后仍有症状 的HFrEF患者（I ,A）；急性心肌梗死后且LVEF＜40%，有心衰症状或 合并糖尿病者(I ,B)。
② 禁忌证：肌酉干 >221 pmol/L(2.5 mg/dl )或 eGFRv30 ml ・min-1 < 1.73 m2 ) -1 ;血钾>5.0 mmol/L ;妊娠妇女③ 应用方法及注意事项：螺内酯，初始剂量 10〜20 mg、1次/d，至少 观察2周后再加量，目标剂量20~40 mg、1次/d使用醛固酮受体拮 抗剂治疗后3 d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次， 以后每3个月1次出现男性乳房疼痛或乳房增生症时建议停用6 ) ARNI :①适应证：已用指南推荐剂量或达到最大耐受剂量的ACEI/。