动脉血气误差分析Level 1 为什么关注误差分析？§检测样本的特殊性§在送往实验室的样本中，动脉血样标本是最敏感的样本之一§精准结果对临床诊治的意义§血气分析结果对病人的治疗产生的直接影响，远比其他实验室的检测结果明显 NCCLS“Blood gas and pH analysis has more immediacy and potential impact on the patient care than any other laboratory determination. In blood gas analysis, an incorrect result can often be worse for the patient than no result at all.”NCCLS Document C27-A, Approved Guideline, April 1993.美国国家临床检验委员会“血气分析中，一个不准确的结果对于病人比没有结果更糟糕！” •完整填写化验单•选择采样器•病人呼吸状况•动脉留置管准备误差分析阶段准备准备采样采样储存运输储存运输上机上机•上机前准备•输入必要信息•部位选择•采样方法•储存条件•注意事项 完整填写化验单 -- 注明体温注明体温患者体温对测定值的影响仪器的“温度校正”功能，可将测量值校正到患者的实际温度（测量室的稳定为37度） PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2 pHpH体温高于体温高于37℃37℃时，体温每时，体温每1℃1℃ 7.2%7.2% 4.4%4.4% 0.0150.015体温低于体温低于37℃37℃时，体温每时，体温每1℃1℃ 7.2%7.2%不明显不明显不明显不明显 吸氧对PaO2 有直接的影响§采血前，如患者情况允许，应停止吸氧30分钟§采血时记录给氧浓度(21+4*流量)§当改变吸氧浓度时，要经过15分钟以上的稳定时间再采血§机械通气病人，取血前30分钟呼吸机设置应保持不变摘自杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.注明吸氧浓度注明吸氧浓度完整填写化验单 -- §含脂肪乳剂的血标本§会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器的性能§尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂12h后（血浆中已不存在乳糜）才能送检§碱性药物§大剂量青霉素钠盐§氨苄青霉素完整填写化验单 -- 注明使用的特殊药物注明使用的特殊药物采血应尽量在病人用药前进行 采样器选择-稀释§ §如使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释如使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释§ §这可能对测量值产生重大影响这可能对测量值产生重大影响 稀释 – 整个血样本液体肝素液体肝素 0.05 mL血细胞血细胞 0.45 mL 血浆血浆 0.55 mL1.0 mL1.05 mL稀释稀释 5 5 % %例如：例如： p pCOCO2 2, , 同时出现在血浆和血细胞中，稀释程度和整个同时出现在血浆和血细胞中，稀释程度和整个样本相同样本相同 稀释 – 血浆液体肝素液体肝素 0.05 mL血细胞血细胞 0.45 mL 血浆血浆 0.55 mL0.60 mL稀释稀释10%10%血浆电解质只存在于血浆中，将被稀释血浆电解质只存在于血浆中，将被稀释血浆电解质只存在于血浆中，将被稀释血浆电解质只存在于血浆中，将被稀释10%10%10%10%离子选择性电极只测量血浆内电解质离子选择性电极只测量血浆内电解质离子选择性电极只测量血浆内电解质离子选择性电极只测量血浆内电解质 电解质电解质 10 %稀释§ §这这些例子是最好的情况些例子是最好的情况些例子是最好的情况些例子是最好的情况§ §如果如果如果如果样样本量更小，或本量更小，或本量更小，或本量更小，或遗遗留于注射器内的液体肝素更多，稀留于注射器内的液体肝素更多，稀留于注射器内的液体肝素更多，稀留于注射器内的液体肝素更多，稀释释作用就会更大作用就会更大作用就会更大作用就会更大§ §稀稀稀稀释释作用作用作用作用还还取决于血取决于血取决于血取决于血细细胞胞胞胞压积值压积值pCO2 5 % 稀释实际上，实际上，实际上，实际上，§ §稀释程度各不相同稀释程度各不相同稀释程度各不相同稀释程度各不相同§ §操作者每次遗留肝素的数量不完全相同操作者每次遗留肝素的数量不完全相同操作者每次遗留肝素的数量不完全相同操作者每次遗留肝素的数量不完全相同§ §操作者每次抽取的样本体积不完全相同操作者每次抽取的样本体积不完全相同操作者每次抽取的样本体积不完全相同操作者每次抽取的样本体积不完全相同§ §因此，稀释误差不固定，不可能被校正因此，稀释误差不固定，不可能被校正因此，稀释误差不固定，不可能被校正因此，稀释误差不固定，不可能被校正§ §在这种情况下，同一患者的前后样本的比较在这种情况下，同一患者的前后样本的比较在这种情况下，同一患者的前后样本的比较在这种情况下，同一患者的前后样本的比较可能误导临床可能误导临床可能误导临床可能误导临床 采样器选择-电解质结合§ §导导致致致致测测量量量量结结果偏低果偏低果偏低果偏低§ §对对CaCa2+2+ 影响影响影响影响较较大大大大 一般肝素是阴性的，会结一般肝素是阴性的，会结一般肝素是阴性的，会结一般肝素是阴性的，会结合血中所有阳离子，如合血中所有阳离子，如合血中所有阳离子，如合血中所有阳离子，如CaCaCaCa2+2+2+2+, K, K, K, K+ + + + 和和和和 NaNaNaNa+ + + +离子选择性电极离子选择性电极离子选择性电极离子选择性电极. . . . 无法检无法检无法检无法检测与肝素结合的电解质测与肝素结合的电解质测与肝素结合的电解质测与肝素结合的电解质Toffaletti J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dry electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood; Clin Chem 1991; 37,10: 1730-33. 举例 - 钙结合§样本正确的本正确的cCa2+ 应为1.15mmol/L§如使用如使用50 I.U. 的未的未经离子平衡的固离子平衡的固体肝素体肝素时，，测得的得的浓度是度是1.08 mmol/L §降低降低 0.07 mmol/L，相当于，相当于 cCa2+ 参考范参考范围(1.15 - 1.29 mmol/L)的的50%50%1.151.08正常值参考范围正常值参考范围1.151.29ExampleExample 肝素浓度§国际临床化学委员会推荐的动脉血气检测肝素浓度为：§50IU/ml§NCCLS 的检验指南中提到：“10IU/ml的肝素不能阻止凝血。
高浓度肝素BEBEPaCOPaCO2 2 pHpH155IU/ml155IU/ml0.2mmol/l0.2mmol/l 0.1mmHg0.1mmHg 0.0030.003250IU/ml250IU/ml 0.3mmol/l0.3mmol/l 0.2mmHg0.2mmHg 0.0050.005 计算方法如果100ml的盐水里面加一支12500IU的肝素，稀释到每毫升是125个单位，用这一毫升液体涮注射器后打掉，残留在死腔内的肝素约为0.1毫升，这0.1毫升里面的肝素仅剩下12.5个单位，再稀释到1毫升的动脉血中，故最终的血液肝素含量约为12个单位左右，不足以完全抗凝最差的方法：2支加到100ml盐水中涮管打掉 理想肝素电解质平衡肝素 § 部分平衡：中和了部分负电荷，呈弱阴性§ 全平衡：中和所有负电荷，呈电中性高浓度电解质平衡肝素固体肝素易溶合，可观察 血气针对比 PICO 70BD卫特新泰尔茂 类型固体肝素锂固体肝素锂固体肝素锂固体肝素锂平衡化专利的、唯一的电解质平衡化处理过的肝素：钾（K+）、钠（Na+)、钙 （Ca2+） 只有钙 （Ca2+）平衡的肝素 无电解质平衡化处理无电解质平衡化处理浓度60IU80 IU7 IU或 100 IU 7 IU或 100 IU混合均匀的分布在采样器内的纤维片上，利于肝素和样本的混合、喷洒在管壁上，不易混合一个固体肝素球在管壁上；不易溶解，和样本混合困难块状肝素放置在采血针的乳头管壁内侧，容易造成堵塞不易混合针筒无硅胶涂层有硅胶涂层有硅胶涂层有硅胶涂层密封帽无死腔，完全封闭不密封，不能隔绝空气，易污染有死腔残留密封 §要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态§至少休息5分钟§ 通气设置保持20-30分钟不变§穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛病人呼吸状态准备病人呼吸状态准备 动脉留置管准备§动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释§推荐排出量相当于导管死腔体积3-6倍连续采自同一病人连续采自同一病人PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2pHpHK K+ +NaNa+ +ClCl- -CaCa2+2+tHb tHb c cGluGlu mmHgmmHgmmol/Lmmol/L样本样本A A –– 放掉推荐剂量溶液放掉推荐剂量溶液116.7116.750.550.57.2717.2713.83.81301301011011.001.006.26.29.69.6样本样本B B –– 仅放掉仅放掉1ml1ml盐溶液，盐溶液，129.3129.335.935.97.2757.2752.52.51371371131130.610.614.64.66.96.9ExampleExample •完整填写化验单•选择采样器•病人呼吸状况•动脉留置管准备分析前阶段准备准备采样采样储存运输储存运输上机上机•上机前准备•输入必要信息•部位选择•采样方法•储存条件•注意事项 常用动脉穿刺部位足背动脉肱动脉股动脉桡动脉 采样-动静脉血混合即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是pO2和sO2可能发生于，如，在定位到动脉之前穿到了静脉 静脉 动脉 pO2 = 40 mmHgsO2 = 76 % pO2 = 100 mmHgsO2 = 98 %pO2 = 100 mmHgsO2 = 98 % 气泡甚至很小气泡可能严重影响样本pO2 ü 一个相对注射器内血量0.5 -1.0 % 的气泡可能造成显著误差抽取样本后，气泡应尽早排除ü 在和肝素混匀之前ü 在样本冷藏之前Biswas CK, Ramos JM, Agroyannis B, Kerr DNS. Blood gas analysis: effect of air bubbles in syringe and delay estimation. Br Med J 1982; 284: 923-27. Mueller RG, Lang GE, Beam JM. Bubbles in samples for blood gas determinations - a potential source of error. Am J Clin Pathol 1976; 65: 242-49. 气泡气泡的影响，取决于：§气泡相对样本体积的大小§样本原先氧状态§空气氧分压150mmHg§储存情况连续采自同一病人连续采自同一病人PaOPaO2 2mmHgmmHg样本样本A A - - 没气泡没气泡- - 立即分析立即分析7171样本样本B B - - 加加100 100 µ µL L空气空气- 0-4- 0-4度冷存度冷存3030分钟，混合分钟，混合3 3分钟分钟88.3 88.3 ExampleExample 样本采集-混匀 充分混合血样 -- 让血样与抗凝剂充分混合垂直方向颠倒至少5 次 手掌滚动至少5秒 •完整填写化验单•选择采样器•病人呼吸状况•动脉留置管准备分析前阶段准备准备采样采样储存运输储存运输上机上机•上机前准备•输入必要信息•部位选择•采样方法•储存条件•注意事项 样本储存§由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少--室温下少于10分钟§如需储存超过10分钟，应冷却(0-4 °C) 来降低新陈代谢- 在冰水中冷却样本，不要直接放在冰中§估计高pO2值的样本应立即分析 样本储存 – 新陈代谢继续pO2 因为氧仍被消耗pCO2 因为继续有CO2生成pH 起先由于pCO2的改变和糖酵解cCa2+ 因为pH的改变会影响Ca2+ 和蛋白质的结合cGlu 因为葡萄糖被代谢掉cLac 由于糖酵解 •完整填写化验单•选择采样器•病人呼吸状况•动脉留置管准备分析前阶段准备准备采样采样储存运输储存运输上机上机•上机前准备•输入必要信息•部位选择•采样方法•储存条件•注意事项 排数滴血排数滴血排数滴血排数滴血采样针顶端的血经常会凝集采样针顶端的血经常会凝集不能代表样本不能代表样本再次混匀再次混匀再次混匀再次混匀放置的血样会分离成血浆和血细胞放置的血样会分离成血浆和血细胞沉淀的血样不均匀，不能反映真实情况沉淀的血样不均匀，不能反映真实情况混合不充分导致测得的血红蛋白值无意义混合不充分导致测得的血红蛋白值无意义上机 输入患者信息§姓名和编号§体温（默认37 °C）§吸氧状况§大气压(根据机型和海拔高度) •完整填写化验单•选择采样器•病人呼吸状况•动脉留置管准备回顾准备准备采样采样储存运输储存运输上机上机•上机前准备•输入必要信息•部位选择•采样方法•储存条件•注意事项 NCCLS“Blood gas and pH analysis has more immediacy and potential impact on the patient care than any other laboratory determination. In blood gas analysis, an incorrect result can often be worse for the patient than no result at all.”NCCLS Document C27-A, Approved Guideline, April 1993.美国国家临床检验委员会“血气分析中，一个不准确的结果对于病人比没有结果更糟糕！” 。