耳鼻咽喉科彭丽气管切开术的认识及护理l一·气管切开的概念l二.气管切开的目的l三·气管切开术l四·气管切开术后的护理目录呼吸道l鼻（口腔）－咽喉－ 气管－支气管－肺一.气管切开的概念将病人气管前壁切开，通过切口放入适当大小的 套管，病人通过套管呼吸l气管切开术的意义l建立新的呼吸通道l减少解剖死腔l降低呼吸道阻力l可以给予直接的治疗措施l长期安置呼吸机二.气管切开的主要目的1.预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅2.对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物 和口鼻腔分泌物的误吸入肺 气管切开的主要目的3.便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染4.为机械通气提供一封闭的通道5.咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性 气管切开三.气管切开术l1·套管的构成l2·适应症l3·禁忌症l4·用物准备和操作方法1·套管的类型1 金属套管：由内外套管构成，外套管附有带单向活瓣 的指示气囊，气囊充气后阻塞导管与气管间的间隙， 外面通过固定带固定于颈部国内所用套管多为银制 ，部分为铜制 2 塑料和硅胶：与气管插管导管相似，无所谓内外套管 ，有塑料和硅胶两种气囊也有组织相容性好的低压 高容气囊和自动充气的“无压高容”气囊 。
2·适应症l喉梗阻l下呼吸道分泌物阻塞l某些手术的前置手术l一些特殊的治疗用途3·禁忌症严重出血性疾病或切开部位以下呼吸道梗阻者4·用物准备和操作方法 |无菌手套|皮肤消毒用品|利多卡因|生理盐水|吸引器|气管切开包|吸痰管|照明灯操作方法第一步（体位）：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫 物使头后仰成过伸位，使下颏、喉结、胸骨切迹 在同一直线上，气管向前突出、暴露l第二步（部位）：确认解剖标志和穿刺点，吸 痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时 ，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气 管插管可以在局部行局麻建议选用2-3环 状软骨环之间为穿刺点第三步（标示-切开）：以左手拇指中指固定甲 状软骨，示指置于环状软骨上方，右手持刀在 选择的穿刺点作一3~5厘米的切口纵 切 口第四步（分离）：分离各级组织，暴露气管第五步（安置）：切开气管，插入合适的气管套 管，吸净分泌物，检查有无出血第六步（固定）：气管套管用寸带固定于颈部打 死结以牢固固定（在未用寸带固定以前需用手 固定）切口一般不用缝合，若过长，可在切 口上方缝合一两针，最后用一开口纱布垫于伤 口与套管之间人工气道对病人的影响干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破 坏 抑制了正常的咳嗽反射 影响病人的语言交流，导致沟通障碍 病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制人工气道的护理管理目标维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症四.气管切开术后的护理l1·吸痰的护理l2·气管切开处的护理l3·气管切开的吸氧问题l4·气道湿化的问题l5·气囊的护理l6·饮食护理l7·口腔护理l8并发症的护理l9·气管切开病人的心理护理l10·拔管的护理术后要求l环境：安静；温度18-20度C；湿度90%；l卧位：平卧；半坐卧位l严密观察病情变化l保持呼吸道通畅检查系带松紧度：一指、死结—防脱管；检查内外套管，Q4h到Q6h清洗内套管—防阻塞；1.气道分泌物的清除—吸痰吸痰的临床指征 1).患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音 2).出现人机对抗或气道内压力增高 3).患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难 4).血氧饱和度下降 5).血压及心率的改变适时吸痰 ---听、看l吸痰管的选择---柔软、多孔、透明的硅胶管；吸痰管外 径为气管套管内径的1/2－2/3；吸痰管内外径比以0.62 －0.67为宜，5秒2.气管切口处的护理l换开口纱，保持清洁、干燥，严格无菌技术操作 ，观察伤口情况—红、肿、热、痛。
3.气管切开吸氧的问题：l我们可将一次性头皮针针头去掉，将针栓与吸氧 管连接拧紧，头皮针套入管内5～8cm，套管口盖 双层纱布，流量3～5ml/h4.气道湿化1.温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻）2.雾化器雾化吸入：碳酸氢钠、0.45%NS沐舒坦、普米克等，禁止用0.9%NS3.应用推注泵持续静注湿化液4.气道内注入或滴入湿化液5.气囊管理气囊充气的作用防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管机械通气时不漏气理想的套囊充气封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注临床上应选择“最小封闭容积”和 “最小封闭压力” 可使用气囊压力计或其它方法测 量气囊压力，最高不超18mmHg (25cmH2O)气囊放气每隔4-6小时将气囊放气1次，防止气管粘膜受压而造 成损伤，一般24h后伤口无渗血则可不充气囊最好在入院48小时内开始 在喂养前必须检查气囊充气情况 使用小号胃管 避免胃内容积的过量 小量持续喂养比较大量快速推注喂养好 胃管留置时间一般为14天，根据术后伤口恢复情况6.饮食护理7.口腔护理口腔护理前必须检查气囊充气情况 定时评估口腔情况 至少每天两次，根据口腔情况适当增加次数 口腔护理液的选择 能配合病人建议使用牙刷清洁口腔8. 气管切开术的并发症1).出血：常见，分为原发性和继发性 2).皮下气肿：常见，通常无需特殊处理 3).气管套管脱出：需及时重新插管 4).呼吸骤停：急救、心肺复苏 5).气管食管瘘：术中切开气管时避免损伤 6).伤口感染：无菌操作；术后抗生素使用并发症的护理出血原因：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺 激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。
处理：压迫、对症及止血药物治疗大多可止血，如不能 止血则需打开切口找到出血血管予以结扎止血并发症的护理皮下气肿原因：气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发 生于颈部，偶可延及胸及头部处理：一般无需特殊处理可自行吸收，若不能自行吸 收可等病情平稳后穿刺抽出 并发症的护理脱管原因：因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情 况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸处理：1·先试行将套管顺其窦道送回，若有阻力时， 应将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气并迅速通 知医生，重新插入套管2·重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再 重新插入套管3·如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切口处 ，然后插管气管切开的固定固定方法固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜每日要检查固定带的松紧度并发症的护理气道梗阻－痰栓或异物阻塞导管原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工气道 处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸 出 紧急处理:应立即拔除气管切开导管，然后重新建立人工 气道并发症的护理l呼吸骤停l原因：原发疾病，呼吸道阻塞等l处理：急救，心肺复苏l气管食管瘘l原因：术中切开气管时损伤、气管套管过粗或 套管气囊压迫l护理:气管食管瘘是一种较为少见的并发症。
在治疗护理病人的过程中，应注意病情观察， 控制肺部感染，防止窒息，改善病人的全身症 状，以促进伤口愈合并发症的护理并发症的护理感染（切口及肺部感染）原因：气管切开常见的并发症与室内空气消毒情况 、吸痰操作的污染及原有病情均有关系预防：吸痰时的无菌操作、强调洗手、切口的换药 9.气管切开病人的心理护理对于神志清醒的病人，气管切开使病人不能发声，影响语 言交流，常使病人感到孤独和恐惧此时应采取一些有效 的交流方式和示意方法，以了解病人的想法和要求因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心， 询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感， 主动配合医疗和护理工作10.拔管的护理先堵管一般不〈48h；部分喉切除术后---1—3月 拔管前应试堵管，观察呼吸，尤其在夜间观察有无呼吸困 难，待呼吸平稳、血氧饱和度正常，若12 h无变化方可拔 管，拔管时间以上午为宜，并且床旁常规准备气管切开包 以防患者呼吸困难健康指导内套管的取放、清洗；开口纱的更换；吸痰及咳痰法；伤口的观察；呼吸道感染的预防；异常情况的观察及处理。