内科学一、呼吸系统1.总论呼吸系统疾病的重要治疗措施:抗感染(常用药物、应用原则)、氧气治疗、祛痰镇咳、解除支气管痉挛一、抗感染 常用药物 目前常用于治疗呼吸系统疾病的抗菌药物有六大类：1.青霉素类 涉及青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素Ⅴ、海巴明青霉素Ⅴ、非耐西林、叠氮西林、萘夫西林、氯唑西林、等30余种重要用于敏感金葡菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、厌氧菌等所致的感染，也用于白喉、破伤风、气性坏疽、炭疽、放线菌病、梅毒等2.头孢菌素类 涉及头孢噻吩（先锋霉素Ⅰ）、头孢噻啶（先锋霉素Ⅱ）、头孢氨苄（先锋霉素Ⅳ）、头孢唑啉（先锋霉素Ⅴ）、头孢拉定（先锋霉素Ⅵ）、头孢乙氰（先锋霉素Ⅶ）、头孢匹林（先锋霉素Ⅷ）、头孢呋辛、头孢孟多、头孢噻肟、头孢曲松、头孢她啶、头孢哌酮等40种左右此类抗生素的要价高于青霉素，但抗菌谱较青霉素广，多用于较严重的感染3.其她B-内酰胺类 帕尼配能/被她扑隆、亚胺培南/西拉司丁钠、舒巴坦、克拉维酸、氨曲南等20种左右抗菌谱比较广泛，对以金葡菌、肠球菌为代表的革兰阳性菌，以肠杆菌、绿脓杆菌为代表的革兰阴性菌均有抗菌作用，其缺陷是价格比较贵4.大环内酯类 涉及红霉素、甲红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素、吉她霉素、麦迪霉素等10余种。
其代表是红霉素，多用于耐药菌引起的感染和对青霉素过敏的病人该药用生理盐水稀释不易溶解，因此要用葡萄糖液稀释诸多人会浮现胃肠反映，如厌食、恶心、甚至呕吐等，使用时要注意观测红霉素可克制茶碱的代谢清除，与青霉素合用时减少其抗菌活性5.氨基糖苷类 重要有链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等10余种，此类抗生素有不同限度是耳毒性和肾毒性，特别是老年人和小朋友，使用时应当注意6.喹诺酮类 是人工合成的抗菌药，重要有吡哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星等10余种，也是一种广谱抗菌药，用于多种细菌感染 应用原则：抗菌药物的合理使用，是指在明确抗感染的治疗指征的状况下，选择合适的、针对性强的抗菌药物，使用合适的剂量、途径及疗程，以达到控制肺部感染和杀灭致病菌的目的，并尽量减少不良反映及病原菌耐药性的产生要达到上述目的，应当做到如下几点：1．明确病原学诊断 2.经验治疗前的病原学判断 3.经验性治疗抗菌药物的选择 4.给药途径与疗程的选择 5.用药的特殊问题二、.氧气治疗 鼻导管給氧、面罩給氧、高压給氧三、湿化治疗四、祛痰镇咳 五、解除支气管痉挛 抗炎平喘药、气道舒张剂、免疫治疗药2.慢性支气管炎(1)概念：简称慢支，是指气管、支气管粘膜、粘膜下层、基底层、外膜及其周边组织的非特异性慢性炎症。
2)重要临床体现、分型和分期；重要临床体现可概括为咳、痰、喘、炎一、症状（一）咳嗽 咳嗽是慢支的特性性体现，常为中度咳嗽，多在体位变动时浮现故晨起时咳嗽较重 咳嗽限度的分级：轻度：偶尔咳嗽，不影响工作和睡眠中度：阵发性咳嗽，不影响睡眠重度：持续性咳嗽，影响工作和睡眠二）咳痰 慢支痰的特点是大量、白色、泡沫样，静置后可分为三层，上层为泡沫层，中间为浆液层，下层为沉渣层临床留取痰标本送检时要选用沉渣 咳痰限度的分级：小量：24小时咳痰20ml~50ml中量：24小时咳痰50ml~100ml大量：24小时咳痰＞100ml’三）喘息 部分病人可伴有喘息，在其病程中多有过敏史喘息限度轻重不一，轻者仅感气短，重者可有端坐呼吸四）反复发作（炎） 慢支病变特点是非特异性慢性炎症，迁延不愈或反复发作二、体征 初期可无阳性体征，随病情发展可浮现肺气肿体征，如桶状胸、双肺下界移动度削弱、叩诊呈过清音、肺泡呼吸音削弱等急性期伴有明显感染时，可闻及干湿罗音或伴哮鸣音三、临床分型和分期（一）分型：单纯型（仅有咳嗽、咳痰症状者）、喘息型（同步伴有喘息者）（二）分期：1.急性发作期：1周内浮现多量脓性或粘液脓性痰，或伴有发热等炎症体现，或咳、痰、喘中一项明显加重者。
2.慢性迁延期：咳、痰、喘其中1项迁延1个月以上者 3.临床缓和期：症状基本消失，或仅有轻咳，少量痰，持续2个月以上者3)诊断原则 根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发作持续3个月，持续2年或以上排除可引起上述症状的其她疾病（如肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、心脏病、支气管哮喘、间质性肺疾病等）时，可作出诊断如每年发作局限性3个月，有明确的客观检查根据也可诊断3.慢性阻塞性肺气肿(1)概念：是气道远端部分膨胀（涉及呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有气腔壁破坏、肺弹性减退及肺容积增大的一种疾病2)临床症状和体征一、症状 逐渐加重的气短是肺气肿最重要最具诊断价值的症状二、体征 视——桶状胸，双侧呼吸运动削弱；触——触觉语颤削弱； 叩——过清音，肺下界下移，心浊音界缩小或不易叩出； 听——肺泡呼吸音削弱，呼气延长，心音遥远，并发感染时可闻及干湿啰音若于上腹部剑突下见到心尖搏动，心音在心尖部明显增强，肺动脉瓣第二心音增强时，常提示肺动脉高压和右心室肥大，也许并发慢性肺源性心脏病3)常用并发症：自发性气胸、慢性肺源性心脏病、呼衰、胃溃疡、继发性红细胞增多症4.慢性肺源性心脏病(1)病因一、支气管-肺疾病 阻塞性支气管—肺疾病为最常用病因，占80%以上，如慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等。
另一方面为限制性支气管—肺疾病，如弥漫性肺间质纤维化、肺结核、尘肺、结节病、皮肌炎等二、胸廓运动障碍性疾病 少见三、肺血管疾病及其她 较少见2)肺动脉高压形成的发生机制（一）缺氧性肺小动脉痉挛 缺氧是肺动脉压形成的最重要病因二）高碳酸血症的作用（三）肺血管床面积减少（四）血液流变学异常及血容量增长3)临床体现 本病进展缓慢，病程较长，临床根据病情将其分为心肺功能代偿期和心肺功能失代偿期，但有时界线不明显一、心肺功能代偿期（涉及缓和期）：本期仅有肺动脉高压及右心室肥大，而无右心室功能不全，因此重要是原发病的某些症状和体征，如咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状肺部干湿罗音及肺气肿体征特别是呼吸困难限度与单纯肺气肿限度不相平行，并发肺心病时呼吸 困难限度更重右心室肥大的体征往往因肺气肿而掩盖由于右心室增大，心脏向右前转位，视诊可见心尖搏动位于剑突下心浊音界往往缩小或不易叩出，心音遥远由于肺动脉压力增高和右心室扩张浮现三尖瓣相对关闭不全，有时在肺动脉瓣区闻及第二心音亢进，在三尖瓣区浮现收缩期杂音二、心肺功能失代偿期（临床加重期） 重要体现为呼衰和右心功能衰竭，一般以呼衰为主，严重时可伴发左心功能衰竭。
一）呼吸衰竭 肺心病多发生Ⅱ型呼衰二）心力衰竭 以右心衰竭为主，少数可伴左心衰竭三）其她 酸碱失衡、电解质紊乱、消化道出血、肺性脑病、肾功不全、肾上腺皮质功能减退、DIC等，最后可浮现MODS4)心肺功能失代偿期的治疗㈠ 控制感染（合理应用抗菌药物）㈡ 呼衰的治疗：采用措施，以畅通气道、纠正缺氧和CO2潴留、维持水电解质平衡、防治并发症为原则㈢ 心衰的治疗：利尿剂，强心剂（小剂量、作用快、排泄快，缓慢静注或口服），血管扩张剂㈣ 心律失常的治疗：可用抗心律失常药，避免使用β2-肾上腺受体阻滞剂，以防气道痉挛㈤ 肺性脑病的治疗：纠正缺氧，减少CO2潴留，有脑水肿时降颅内压5.支气管哮喘(1)概念：支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，临床重要体现为反复发作性呼气性呼吸困难、喘息或咳嗽等症状2)哮喘严重发作的诱发因素、重度发作和危重状态的临床体现哮喘严重发作：喘息症状频发，气促明显，心率增快，活动和说话受限可大汗淋漓、发绀、极度焦急甚至嗜睡和意识障碍，病情危笃，须紧急急救其重要诱发因素是：诱因未清除、感染未控制、支气管有阻塞、严重脱水和病人极度衰竭。
重度发作：休息时浮现气短，端坐呼吸，说话时仅能吐单字，焦急或烦躁不安，大汗淋漓，呼吸频率>30次/min，所有辅助呼吸肌参与呼吸运动，闻及广泛弥漫性哮鸣音，脉率>120次/min，浮现奇脉，使用β2—肾上腺素受体激动剂后PEF<60%个人最佳值，PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2≤90%危重状态：不能发言，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾式运动，呼吸音削弱甚至消失，脉率减慢或不规则，PH减少，病人随时有生命危险3)哮喘的治疗目的和常用药物分类治疗目的：尽快控制症状、减少发作次数、减少用药剂量和活动不受限制常用药物分类：㈠ 支气管扩张药 1.β2-肾上腺受体激动剂 2.茶碱类㈡ 糖皮质激素 1.倍氯米松气雾剂 2.布地奈德 3.氢化可的松 4.泼尼松㈢ 避免类药物 1.色甘酸 2.酮替酚(4)哮喘严重发作的急救㈠ 祛除引起哮喘发作的严重的诱因㈡ 持续吸氧㈢ 吸入β2-肾上腺素受体激动剂㈣ 糖皮质激素 应及时应用㈤ 机械通气 谨慎采用㈥ 补液 严重哮喘常常导致严重脱水，静脉予以等渗液体6.呼吸衰竭(1)呼吸衰竭的概念和分类(按病程分类、按动脉血气分类)； 概念：呼吸衰竭简称呼衰，是多种因素引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体互换，导致缺氧伴或不伴CO2潴留，从而引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
分类一、按病程分类：㈠ 急性呼吸衰竭 指本来呼吸功能正常，因突发因素引起的呼吸功能忽然衰竭常用因素有急性气道阻塞、溺水、外伤、电击、药物中毒以及颅脑病变克制呼吸中枢等㈡ 慢性呼吸衰竭 指在某些慢性疾病，涉及呼吸和神经肌肉系统疾病等基本上，呼吸功能障碍逐渐加重而发生的呼吸衰竭COPD是最常用病因二、按动脉血气分类：㈠ Ⅰ型呼衰 缺氧而无二氧化碳潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2减少或正常），重要见于动静脉分流、弥散功能障碍或通气/血流比例失调等换气功能障碍的病例，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）㈡ Ⅱ型呼衰 缺氧伴二氧化碳潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg），系肺泡有效通气量局限性，使动脉血氧分压下降，二氧化碳分压增高单纯通气局限性所引起的缺氧与二氧化碳潴留的限度是平行的，若伴有换气功能损害，则缺氧更严重，如COPD2)慢性呼吸衰竭的临床体现一、呼吸困难二、发绀 是缺氧的典型症状三、神经精神症状 缺氧和二氧化碳潴留均可引起精神症状慢性缺氧多体现为记忆力减退，智力或定向力障碍急性严重缺氧可浮现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状轻度二氧化碳潴留可体现为兴奋症状，如失眠、烦躁、夜间失眠而白天嗜睡，即昼夜颠倒；严重二氧化碳潴留可导致肺性脑病的发生，体现为神志淡漠、肌肉震颤、抽搐、昏睡甚至昏迷。
肺性脑病是典型二氧化碳潴留的体现，在肺性脑病前期，即发生二氧化碳麻醉状态之前，切忌使用镇定、催眠药，以免加重二氧化碳潴留，诱发肺性脑病四、血液循环系统 严重缺氧、酸中毒可引起心律失常、心肌损害、周边循环衰竭、血压下降二氧化碳潴留可使外周浅表静脉充盈、皮肤红润、潮湿、多汗、血压升高，因 脑血管扩张可产生搏动性头痛COPD由于长期缺氧、二氧化碳潴留，可导致肺动脉高压，右心衰竭严重缺氧可导致循环淤滞，诱发DIC五、消化和泌尿系统 由于缺氧可使胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，严重者可发生应激性溃疡而引起上消化道出血严重呼衰可引起肝肾功能异常，浮。