二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）总体说明：一、原则上本细则全部指标均为必查指标，适用于全部二级公立中医医院，民营中医医院参照执行二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者平安的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备推翻作用三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满意相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查得分依据1000分相应进行折算四、对于医院不存在相应状况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最终得分再依据80分进行折算五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分第一部分 中医药服务功能（650分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（50分）评审指标评审方法评审细则分值1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提中学医临床疗效。
3 分）查阅相关资料，并抽查2项详细措施的落实状况医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能供应原始资料，扣2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）31.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作支配，有发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的详细措施，并按年度定期评价12分）医院年度工作支配能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的详细措施查阅评审前3年相关资料医院未制定年度工作支配,或工作支配中无详细措施，不得分；不能供应原始资料，扣1 分2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培育的详细措施和明确的资金投入查阅评审前3年相关资料无详细措施,每项扣1 分;无资金投入,每项扣1 分,措施未落实,每项扣1 分,部分落实,酌情扣分(最少每项扣0.5 分)3医院对影响中医药特色优势发挥和提中学医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施查阅评审前3年相关资料，并抽查2项详细措施的落实状况未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
3医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析查阅评审前3年相关资料未定期进行考核、分析，不得分；分析不详细，酌情扣分（最少扣1分）41.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效作为重要指标13分）医院制定发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的激励和考核制度查阅相关资料，并访谈有关人员未制定发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的激励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1 分；已制定，未实施，扣 1 分2★科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的相关指标科室综合考核目标中无中医药特色优势和提中学医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分6医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效状况的考核结果体现在科室支配方案中未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室支配方案中，不得分51.4主动开展中医对口支援工作，并制定激励措施。
22分）将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作支配，并有相关激励措施查阅上年度相关资料未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作支配，不得分；无确定的对口支援单位，扣2分；无激励措施，扣2分4医院有特地部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导查阅相关资料，访谈基层指导科负责人无特地部门或专人负责，扣1分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣1分21.4.3开展中医适宜技术推广、人员沟通等中医对口支援工作查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5 分；未开展人员沟通工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣1 分）31.4.4 依据国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加国家中医药管理局组织召开的视频会议、沟通与培训等工作实地考查，查阅参加培训人员登记表，抽查2名相关人员培训内容知晓状况未建立视频平台，不得分；未按要求参加国家视频会议、沟通与培训活动，扣5分；不知晓培训内容，每人扣2分8 依据国家中医药管理局要求，建立远程会诊平台，并开展会诊工作。
实地考察，查阅会诊患者登记表未建立远程会诊平台，不得分；未开展会诊工作，扣3分5其次章 队伍建设（95 分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求50 分）★中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60% 查阅本年度人事档案及相关证明材料每低于标准1个百分点，扣 0.5 分7中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得聘请非中医类别执业医师查阅评审前3年人事档案及相关证明材料中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但聘请非中医类别执业医师，不得分4中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%查阅本年度人事档案及相关证明材料每低于标准1个百分点，扣 1 分5护理人员系统接受中医药学问和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%每低于标准1个百分点，扣 1 分5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求每个临床科室不符合要求，扣 1 分7院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。
每低于标准10个百分点，扣 1 分3医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药学问和管理学问的系统培训院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理学问的系统培训科主任经过中医药政策和管理学问的系统培训查阅上年度人事档案及相关证明材料院长不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）6医院医务、护理、科研、教化等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%查阅上年度人事档案及相关证明材料每低于标准 5 个百分点，扣 1 分4临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%每低于标准 1 个百分点，扣 1 分5临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣 1 分；科主任不符合要求，每个科室扣 1 分。
42.2制定中医药人员队伍建设规划和支配，并细致组织实施 16分）制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容查阅相关资料，并抽查1项措施的落实状况无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分4医院年度工作支配中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的详细措施，并落实查阅上年度工作支配，并抽查1项措施的落实状况年度工作支配中无相关措施，不得分；措施未落实，扣2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1 分）4医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施查阅相关资料，并访谈相关人员无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2 分4开展师承教化，制定师承教化支配和详细措施查阅评审前3年相关资料，并抽查1项详细措施的落实状况未制定师承教化支配和详细措施，不得分；措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）42.3细致开展医师定期考核工作，主动开展中医药接着教化与培训29 分）依据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求,开展以中医药学问与技能为主的医师定期考核工作。
查阅相关资料未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 4 分6开展中医住院医师规范化培训查阅评审前3年相关资料，并抽查2名医师的培训档案未开展中医住院医师规范化培训或院内轮转等院内住院医师培训，不得分；未按支配和要求培训，每人扣1 分3开展中医药专业技术人员“三基”培训未开展培训，不得分；未按支配和要求培训，每人扣 2 分5中医药专业技术人员参加中医药接着教化并获得规定学分的比例达到100%查阅上年度相关资料每低于标准 5 个百分点，扣1 分4开展非中医类别执业医师中医药基本学问与技能培训并考核查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人未开展培训，不得分；未考核，扣4 分；现场考核不符合要求，每人扣2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整抽查2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣 2 分5第三章 临床科室建设（170分）评价指标评价方法评分细则分值3.1依据国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范21 分）3.１.1临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。
查阅相关资料，并实地考查每少1个科室，不得分8★医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名实地考查医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣 4 分 10 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号不符合要求，不得分 33.2.依据中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理27 分）门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求实地考查门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣 0.5 分） 5人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满意科室建设与管理的须要查阅本年度人事档案人员结构不合理，扣2。