典型典型RARA 难的是难的是…………n n早期早期RARAn n未分化关节炎（未分化关节炎（UAUA）） n n炎性关节炎（炎性关节炎（IAIA）） RARAn n特发性关节炎特发性关节炎n n…………？？ RARA分类标准的发展分类标准的发展 1956/8 1961 1966 19871956/8 1961 1966 1987ARAARA( ( ( (美国风湿病美国风湿病美国风湿病美国风湿病学会学会学会学会) ) ) )罗马罗马标准标准纽约纽约标准标准纽约修订纽约修订标准标准From consensusAnalytical approachComparing disease in patients 19871987年年ACRACR分类标准产生的过程分类标准产生的过程n n由由9 9个亚委员会委员和另外个亚委员会委员和另外3232个来自美国大个来自美国大学或私人诊所的风湿病学专家对学或私人诊所的风湿病学专家对262262例例RARA和和等量其它疾病的对照组进行平均等量其它疾病的对照组进行平均7 7年的研究年的研究 ACR1987年年RA分类标准分类标准1 1 1 1、晨僵、晨僵、晨僵、晨僵: : : : 至少至少至少至少1 1 1 1小时小时小时小时 (≥6(≥6(≥6(≥6周周周周) ) ) )2 2 2 2、多关节炎、多关节炎、多关节炎、多关节炎: 14: 14: 14: 14个关节个关节个关节个关节区区区区中中中中≥≥≥≥3 3 3 3个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液 (≥6(≥6(≥6(≥6周周周周) ) ) ) 3 3 3 3、手关节炎、手关节炎、手关节炎、手关节炎: : : : 腕或掌指或近端指间关节肿胀腕或掌指或近端指间关节肿胀腕或掌指或近端指间关节肿胀腕或掌指或近端指间关节肿胀(≥6(≥6(≥6(≥6周周周周) ) ) )4 4 4 4、对称性关节炎、对称性关节炎、对称性关节炎、对称性关节炎(≥6(≥6(≥6(≥6周周周周) ) ) )5 5 5 5、皮下结节：、皮下结节：、皮下结节：、皮下结节：6 6 6 6、、、、X X X X线线线线: : : :手和腕关节的手和腕关节的手和腕关节的手和腕关节的X X X X线改变线改变线改变线改变7 7 7 7、类风湿因子、类风湿因子、类风湿因子、类风湿因子: : : : 类风湿因子阳性类风湿因子阳性类风湿因子阳性类风湿因子阳性( ( ( (滴度正常人阳性率滴度正常人阳性率滴度正常人阳性率滴度正常人阳性率 <5%)<5%)<5%)<5%)* * * *符合符合符合符合≥≥≥≥4 4 4 4条条条条, , , , 可诊断为可诊断为可诊断为可诊断为RARARARA ACR1987ACR1987年标准的特异性和敏感性年标准的特异性和敏感性n n观察方法：观察方法：观察方法：观察方法：¨¨前瞻性研究前瞻性研究前瞻性研究前瞻性研究¨¨1995-19971995-19971995-19971995-1997年，法国年，法国年，法国年，法国BrittanyBrittanyBrittanyBrittany等七所医院等七所医院等七所医院等七所医院¨¨对病史小于对病史小于对病史小于对病史小于1 1 1 1年的年的年的年的272272272272例新发关节炎，每例新发关节炎，每例新发关节炎，每例新发关节炎，每6 6 6 6个月观察一次个月观察一次个月观察一次个月观察一次¨¨在第在第在第在第2 2 2 2年末时评价年末时评价年末时评价年末时评价1987198719871987年分类标准的准确性年分类标准的准确性年分类标准的准确性年分类标准的准确性¨¨在第一次和最后一次随访时，在第一次和最后一次随访时，在第一次和最后一次随访时，在第一次和最后一次随访时，5 5 5 5位专家做出诊断位专家做出诊断位专家做出诊断位专家做出诊断SarauxSaraux et al. et al. ArthArth Rheum 2001; 44: 2485-91 Rheum 2001; 44: 2485-91 ACR1987ACR1987年标准的特异性和敏感性年标准的特异性和敏感性n n观察结果：观察结果：观察结果：观察结果：¨¨ 98989898例确诊为例确诊为例确诊为例确诊为RARARARA，其中初次符合，其中初次符合，其中初次符合，其中初次符合ACR1987ACR1987ACR1987ACR1987年标准的有年标准的有年标准的有年标准的有65656565例例例例(66%)(66%)(66%)(66%)¨¨ 非非非非RARARARA的的的的31/172(18%)31/172(18%)31/172(18%)31/172(18%)达到了达到了达到了达到了ACR1987ACR1987ACR1987ACR1987年标准年标准年标准年标准¨¨2 2 2 2年后有年后有年后有年后有85858585例符合例符合例符合例符合ACR1987ACR1987ACR1987ACR1987年标准，敏感性为年标准，敏感性为年标准，敏感性为年标准，敏感性为87%87%87%87%¨¨2 2 2 2年后年后年后年后172172172172例非例非例非例非RARARARA中有中有中有中有43434343例例例例(25%)(25%)(25%)(25%)达到达到达到达到2 2 2 2年后标准，特异性年后标准，特异性年后标准，特异性年后标准，特异性为为为为75%75%75%75% n n原因：原因：¨¨ACR1987ACR1987ACR1987ACR1987年标准中年标准中年标准中年标准中没有排除标准没有排除标准没有排除标准没有排除标准¨¨对于病史小于对于病史小于对于病史小于对于病史小于1 1 1 1年的关节炎患者，此标准无年的关节炎患者，此标准无年的关节炎患者，此标准无年的关节炎患者，此标准无法预测是否会发展为法预测是否会发展为法预测是否会发展为法预测是否会发展为RARARARA¨¨有些病人初次就诊符合标准，但有些病人初次就诊符合标准，但有些病人初次就诊符合标准，但有些病人初次就诊符合标准，但2 2 2 2年后证实年后证实年后证实年后证实并非并非并非并非RA RA RA RA ACR1987ACR1987年标准的特异性和敏感性年标准的特异性和敏感性 n n1987198719871987年年年年ACRACRACRACR标准的敏感性较好标准的敏感性较好标准的敏感性较好标准的敏感性较好(77-87%)(77-87%)(77-87%)(77-87%)，但是在，但是在，但是在，但是在预测预测预测预测骨侵蚀骨侵蚀骨侵蚀骨侵蚀的特异性方面很差。
的特异性方面很差的特异性方面很差的特异性方面很差n n1990199019901990年在英国年在英国年在英国年在英国NorfolkNorfolkNorfolkNorfolk的的的的Norwich Norwich Norwich Norwich 卫生专署机构卫生专署机构卫生专署机构卫生专署机构调查了该地调查了该地调查了该地调查了该地RARARARA的患病率结果显示，第的患病率结果显示，第的患病率结果显示，第的患病率结果显示，第5 5 5 5年符合年符合年符合年符合ACRACRACRACR标准的患病率与第标准的患病率与第标准的患病率与第标准的患病率与第1 1 1 1年相比，女性高年相比，女性高年相比，女性高年相比，女性高45%45%45%45%，男，男，男，男性高性高性高性高36%36%36%36%这说明ACR1987ACR1987ACR1987ACR1987年的标准对于年的标准对于年的标准对于年的标准对于1 1 1 1年内发年内发年内发年内发病的关节炎病的关节炎病的关节炎病的关节炎敏感性敏感性敏感性敏感性不够理想不够理想不够理想不够理想Harrison et Harrison et Harrison et Harrison et al.Jal.Jal.Jal.J Rheum 1998;25: 2324-30 Rheum 1998;25: 2324-30 Rheum 1998;25: 2324-30 Rheum 1998;25: 2324-30 n n关节炎关节炎﹤﹤1212周者只有周者只有51%51%满足满足19871987年标准年标准n n许多病史大于许多病史大于1212周甚至周甚至1 1年才能符合年才能符合19871987年标年标准准n n希望在希望在3 3个月以内而不是在个月以内而不是在1 1年才作出诊断年才作出诊断 ACR1987ACR1987年标准存在的问题年标准存在的问题n nACR1987ACR1987ACR1987ACR1987年标准是分类标准而非诊断标准年标准是分类标准而非诊断标准年标准是分类标准而非诊断标准年标准是分类标准而非诊断标准n n部分患者达到完全缓解但是关节的结构仍在部分患者达到完全缓解但是关节的结构仍在部分患者达到完全缓解但是关节的结构仍在部分患者达到完全缓解但是关节的结构仍在破坏破坏破坏破坏n n目前目前目前目前ACR1987ACR1987ACR1987ACR1987年标准仍然是正在使用的指南年标准仍然是正在使用的指南年标准仍然是正在使用的指南年标准仍然是正在使用的指南 正常/无症状临床前可能是未分化关节炎未分化关节炎类风湿关节炎大型人群数据????抗CCP抗体初级医疗临床试验YEAR临床试验生物制剂生物标记CCPRF细胞因子遗传学临床数据影像学类风湿关节炎病程演进临床表现人群AccessTo cohorts数据采集Emery P. ACR 2009Emery P. ACR 2009Emery P. ACR 2009Emery P. ACR 2009.定义类风湿关节炎的表型定义类风湿关节炎的表型 RARA的早期诊断是否可行？的早期诊断是否可行？ n n掌指、跖趾关节受累或掌指、跖趾关节受累或掌指、跖趾关节受累或掌指、跖趾关节受累或3 3 3 3个个个个以上关节受累以上关节受累以上关节受累以上关节受累n n晨僵大于晨僵大于晨僵大于晨僵大于30303030分钟分钟分钟分钟n n掌指关节握挤掌指关节握挤掌指关节握挤掌指关节握挤(Squeeze (Squeeze (Squeeze (Squeeze Test)Test)Test)Test)试验阳性试验阳性试验阳性试验阳性以下指标对于诊断以下指标对于诊断以下指标对于诊断以下指标对于诊断RARARARA意义很大意义很大意义很大意义很大 早期治疗能明显的提高疗效，改善预后早期治疗能明显的提高疗效，改善预后1 1、新的传统、新的传统DMARDsDMARDs，如来氟米特、米诺霉，如来氟米特、米诺霉素素2 2、生物制剂，特别是、生物制剂，特别是TNF-aTNF-a抑制剂抑制剂 n新的诊断措施新的诊断措施n1 1、、MRIMRI、超声、超声n2 2、、CCPCCP抗体阳性率达抗体阳性率达82%82%，特异性，特异性>90%>90%以及以及GPIGPI等等n3 3、、CRPCRPn n早期诊断成为可能！！早期诊断成为可能！！ × ACR/EULAR20ACR/EULAR201010年年RARA新分类标准新分类标准n n关节炎以关节炎以排除排除其它疾病为前提其它疾病为前提n n强调强调CCPCCP抗体抗体和和RFRF，增加急性相反应物，增加急性相反应物n n保留受累关节数和滑膜炎持续时间保留受累关节数和滑膜炎持续时间n n废除晨僵、皮下结节、对称性关节炎废除晨僵、皮下结节、对称性关节炎三个三个条目条目 ⅠⅠ期总体目标期总体目标n n从表现为未分化炎性关节炎的病人中，从表现为未分化炎性关节炎的病人中，发现那些发现那些¨¨将发展为慢性和将发展为慢性和将发展为慢性和将发展为慢性和/ / / /或关节破坏的高风险病人或关节破坏的高风险病人或关节破坏的高风险病人或关节破坏的高风险病人¨¨需要迅速启用需要迅速启用需要迅速启用需要迅速启用DMARDsDMARDsDMARDsDMARDs的病人的病人的病人的病人 找出阐释找出阐释““类风湿关节炎类风湿关节炎””疾病的所疾病的所有概念和特征有概念和特征 ⅠⅠ期研究期研究n参加单位：阿姆斯特丹等参加单位：阿姆斯特丹等9 9个团队个团队n录入病例：录入病例：31153115例例n入组条件：入组条件：¨炎性关节炎炎性关节炎¨病史少于病史少于3 3年年¨此前未用过此前未用过DMARDsDMARDs或或MTXMTX治疗治疗¨20002000年以后的病人年以后的病人¨关节炎没有其它确定诊断关节炎没有其它确定诊断 n n观察指标：观察指标：¨¨关节肿关节肿关节肿关节肿(28(28(28(28个关节个关节个关节个关节) ) ) )¨¨关节压痛关节压痛关节压痛关节压痛(28(28(28(28个关节个关节个关节个关节) ) ) )¨¨血沉血沉血沉血沉¨¨CRPCRPCRPCRP¨¨HAQHAQHAQHAQ¨¨CCPCCPCCPCCP¨¨RFRFRFRF oo寡关节寡关节寡关节寡关节(2-6(2-6(2-6(2-6个关节个关节个关节个关节) ) ) )肿胀和压痛肿胀和压痛肿胀和压痛肿胀和压痛OROROROR值分别为值分别为值分别为值分别为2.92.92.92.9和和和和2.02.02.02.0oo多关节多关节多关节多关节(7-28(7-28(7-28(7-28个关节个关节个关节个关节) ) ) )肿胀和压痛肿胀和压痛肿胀和压痛肿胀和压痛OROROROR值分别为：值分别为：值分别为：值分别为：5.25.25.25.2和和和和3.33.33.33.3ooC C C C反应蛋白的意义大于血沉反应蛋白的意义大于血沉反应蛋白的意义大于血沉反应蛋白的意义大于血沉oo血清学血清学血清学血清学CCPCCPCCPCCP和和和和RFRFRFRF有价值有价值有价值有价值 结结 果果 n nHAQHAQHAQHAQ对疾病预后有意义对疾病预后有意义对疾病预后有意义对疾病预后有意义n n主因素分析显示主因素分析显示主因素分析显示主因素分析显示n n 掌指关节肿、腕关节肿、近端指间关节肿掌指关节肿、腕关节肿、近端指间关节肿掌指关节肿、腕关节肿、近端指间关节肿掌指关节肿、腕关节肿、近端指间关节肿n n 掌指关节和腕关节压痛掌指关节和腕关节压痛掌指关节和腕关节压痛掌指关节和腕关节压痛n n 异常的异常的异常的异常的CRPCRPCRPCRP和血沉和血沉和血沉和血沉n n RFRFRFRF、、、、CCPCCPCCPCCP阳性阳性阳性阳性 o年龄和性别年龄和性别无意义无意义o除除MCPMCP和腕关节和腕关节外，关节受累的对称性无意外，关节受累的对称性无意 义义o晨僵晨僵对诊断无意义对诊断无意义结结 果果 IIII期总体目标期总体目标n针对临床医生如何估计疾病将演变为持续炎针对临床医生如何估计疾病将演变为持续炎症或侵蚀性关节炎，即症或侵蚀性关节炎，即极有可能是极有可能是””RARA””的的概率概率，采集相关影响因素并达成共识，采集相关影响因素并达成共识 n n必要条件必要条件¨¨RARARARA的诊断必须满足至少有一个关节滑膜炎的证的诊断必须满足至少有一个关节滑膜炎的证的诊断必须满足至少有一个关节滑膜炎的证的诊断必须满足至少有一个关节滑膜炎的证据据据据( ( ( (临床表现，临床表现，临床表现，临床表现，USUSUSUS或或或或MRIMRIMRIMRI证据证据证据证据) ) ) )，并排除其它疾病，并排除其它疾病，并排除其它疾病，并排除其它疾病 n n主要标准主要标准¨¨必测必测必测必测CCPCCPCCPCCP和和和和RFRFRFRF¨¨关节受累的多少和分布关节受累的多少和分布关节受累的多少和分布关节受累的多少和分布, , , ,关节肿胀和压痛。
由关节肿胀和压痛由关节肿胀和压痛由关节肿胀和压痛由于重叠于重叠于重叠于重叠DIPDIPDIPDIP、第一腕掌关节、第一掌跖关节的、第一腕掌关节、第一掌跖关节的、第一腕掌关节、第一掌跖关节的、第一腕掌关节、第一掌跖关节的OAOAOAOA除外，计算受累关节个数除外，计算受累关节个数除外，计算受累关节个数除外，计算受累关节个数¨¨滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间¨¨血沉和血沉和血沉和血沉和CRPCRPCRPCRP¨¨通过电脑系统进行分析通过电脑系统进行分析通过电脑系统进行分析通过电脑系统进行分析, , , , 目的是足够早的作出目的是足够早的作出目的是足够早的作出目的是足够早的作出诊断诊断诊断诊断 EULAR2009EULAR2009n n专家共识专家共识 有有有有滑膜炎滑膜炎滑膜炎滑膜炎表现并且有放射影像学表现并且有放射影像学表现并且有放射影像学表现并且有放射影像学骨侵蚀骨侵蚀骨侵蚀骨侵蚀证据证据证据证据者应视为者应视为者应视为者应视为RARARARAn n专家推荐专家推荐 以下两种病人应分类为以下两种病人应分类为以下两种病人应分类为以下两种病人应分类为RA: RA: RA: RA: ¨¨符合两项强制标准的病人（至少一个关节符合两项强制标准的病人（至少一个关节符合两项强制标准的病人（至少一个关节符合两项强制标准的病人（至少一个关节的滑膜炎和临床表现，并排除其它疾病）的滑膜炎和临床表现，并排除其它疾病）的滑膜炎和临床表现，并排除其它疾病）的滑膜炎和临床表现，并排除其它疾病）¨¨有典型有典型有典型有典型RARARARA骨侵蚀的放射学证据的病人骨侵蚀的放射学证据的病人骨侵蚀的放射学证据的病人骨侵蚀的放射学证据的病人 n n滑膜炎滑膜炎 由风湿病学专家体检或影像学证实的由风湿病学专家体检或影像学证实的≥1个个关节受累关节受累 (不包括远端指间关节、第一跖趾不包括远端指间关节、第一跖趾关节、第一腕掌关节关节、第一腕掌关节(CMC)，但包括拇指掌，但包括拇指掌指关节指关节)n n典型典型RA骨侵蚀骨侵蚀 依据受累关节及关节内病灶部位确定依据受累关节及关节内病灶部位确定 n n关节受累关节受累¨¨评估时发现的关节肿胀和压痛评估时发现的关节肿胀和压痛评估时发现的关节肿胀和压痛评估时发现的关节肿胀和压痛¨¨不包括不包括不包括不包括DIPDIPDIPDIP、、、、1st CMC1st CMC1st CMC1st CMC和和和和1st MTP1st MTP1st MTP1st MTP¨¨小关节小关节小关节小关节: MCP: MCP: MCP: MCP、、、、PIPPIPPIPPIP、第、第、第、第2-5MTP2-5MTP2-5MTP2-5MTP、拇掌关节和腕、拇掌关节和腕、拇掌关节和腕、拇掌关节和腕关节关节关节关节¨¨中中中中- - - -大关节大关节大关节大关节: : : : 指肩、肘、髖、膝、踝关节指肩、肘、髖、膝、踝关节指肩、肘、髖、膝、踝关节指肩、肘、髖、膝、踝关节 n n滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 临床常规评估关节时，病人自我确定滑膜炎症临床常规评估关节时，病人自我确定滑膜炎症状状/ /体征的持续时间体征的持续时间( (疼痛、肿胀、压痛疼痛、肿胀、压痛) ) ≥1个肿胀关节目前不能分类为RA用别的疾病解释更合理？放射学平片发现典型RA骨侵蚀？目前不能分类为RA分类为RA按照新按照新RARA分类标准分类标准进行评分进行评分NoYesNoNoYesYes 关节受累 (0-5)1个中/大关节02-10个中/大关节11-3个小关节24-10个小关节3>10个关节(包含≥1个小关节)5血清学 (0-3)RF和CCP均阴性0≥1项低滴度阳性2≥1项高滴度阳性3滑膜炎持续时间 (0-1)<6周0≥6周1急性相反应物 (0-1)CRP和ESR均正常0≥1项异常1总分总分≥6分分即明确的即明确的RA 2-10 大关节大关节1-3 小关节小关节4-6 小关节小关节10个关节炎个关节炎(包括一个小关节包括一个小关节)血清学血清学:+/++血清学血清学:+/++血清学血清学:+/++血清学血清学:+/++NoNoNoNoyesyesyesyes归为明确的RA检查急性相反应物,然后看滑膜炎持续时间 5321 1 2 3 4关节肿/压痛血清学(抗体)病程>6周 急性反应物高>10个关节(包括≥1个小关节)+ - ++—+——+4-10个小关节+++++—+1-3个小关节+++++—++++2-10个大关节++++ 新的新的RARA分类标准对于临床试验和分类标准对于临床试验和临床实践的意义临床实践的意义 n n““““RARARARA””””定义定义定义定义骨质侵蚀或持续性滑膜炎骨质侵蚀或持续性滑膜炎骨质侵蚀或持续性滑膜炎骨质侵蚀或持续性滑膜炎n n目的是找出需要用目的是找出需要用目的是找出需要用目的是找出需要用DAMRDsDAMRDsDAMRDsDAMRDs和生物制剂者和生物制剂者和生物制剂者和生物制剂者 RARARARA为异质性疾病，轻的怎么办？为异质性疾病，轻的怎么办？为异质性疾病，轻的怎么办？为异质性疾病，轻的怎么办？ RARARARA是慢性疾病，发病是慢性疾病，发病是慢性疾病，发病是慢性疾病，发病2 2 2 2年后才典型者不少见年后才典型者不少见年后才典型者不少见年后才典型者不少见 只能诊断只能诊断只能诊断只能诊断炎性多关节炎（炎性多关节炎（炎性多关节炎（炎性多关节炎（IPIPIPIP）？）？）？）？ 新标准在讨论和验证中新标准在讨论和验证中早期诊断对早期诊断对RARA治疗非常有利治疗非常有利但早期诊断更易误诊但早期诊断更易误诊““关节炎并排除其他诊断关节炎并排除其他诊断””说易做难，这种说易做难，这种排除需要时间，有时需要排除需要时间，有时需要2 2年以上。
年以上 新标准中新标准中n n晨僵晨僵是鉴别是鉴别RARA和和OAOA的指标之一，真的没有的指标之一，真的没有意义吗意义吗? ?n n类风湿结节类风湿结节只是对早期只是对早期RARA没意义，没意义，n n对称性对称性真的没意义吗真的没意义吗 新标准中新标准中n n腕关节被定为腕关节被定为腕关节被定为腕关节被定为““““小关节小关节小关节小关节””””，和，和，和，和PIPPIPPIPPIP或或或或MCPMCPMCPMCP权重不同权重不同权重不同权重不同n n大关节中髋关节和踝关节不同大关节中髋关节和踝关节不同大关节中髋关节和踝关节不同大关节中髋关节和踝关节不同n n为什么为什么为什么为什么4-104-104-104-10个小关节为个小关节为个小关节为个小关节为3 3 3 3分而分而分而分而>10>10>10>10个关节至少包括个关节至少包括个关节至少包括个关节至少包括1 1 1 1个小关节定为个小关节定为个小关节定为个小关节定为5 5 5 5分分分分n nRFRFRFRF和和和和CCPCCPCCPCCP不同不同不同不同 新标准n n敏感性？敏感性？n n特异性？特异性？n n新标准是为了新标准是为了早期诊断早期治疗判断那些早期诊断早期治疗判断那些可能发展为骨侵蚀和持续滑膜炎可能发展为骨侵蚀和持续滑膜炎 。