医务人员职业安全 与锐器伤防护,主要内容,医务人员面临的职业风险 标准预防与基于传播途径的隔离防护 锐器伤危险因素 血源性职业暴露防护措施,医务人员职业危害：生物性 化学性 物理性 心理危害 其他危害因子,3,美国职业安全卫生署( OSHA),,其暴露途径包括： 直接接触(direct contact) 间接接触(indirect contact) 飞沫接触(droplet contact) 空气传播(airborne transmission) 共同媒介物传播(common vehicle transmission),医疗机构最主要的生物性危害为感染,《血源性病原体职业接触防护导则》2008,职业接触 Occupational exposure指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或非胃肠道（通过针刺、咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障）接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态 血源性病原体 Bloodborne pathogen指存在于血液和某些体液中的能引起人体疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等。
职业暴露的类型,医疗锐器伤：注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、 血糖针、手术刀……粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜……,医务人员所面对的风险,艾滋病感染人数超过100万人性病每年递增15%活动性肺结核病人约600万人其中传染性肺结核病人200万人乙型肝炎病毒感染率达我国人口的10%丙型肝炎：3800万, 90年代以后呈上升趋势，感染率约为３％,背景数据,美国CDC资料显示：138例医务人员因职业性暴露感染HIV或AIDS（1985-2001，USA）HIV感染者的各种体液（血液、精液、唾液、宫颈分泌物、CSF、眼泪、乳汁、尿液）均可分离到HIV 主要通过精液、宫颈分泌物、血液传播其他体液浓度极低，不具传染性 无症状HIV感染者有传染性，潜伏期较长，平均8-10年 窗口期的感染者有传染性住院病人血源性病原体流行状况,美国一家大学医院普外科（709例手术） 血源性病原体：38%（142/373，肝功能异常、粒细胞低下、静脉吸毒，自愿检测者） HIV 26% HBV 4% HCV 35% HCV+HIV 17%Weiss et al Ann Surg 2005;241:803-7,SHEA（美国医疗保健流行病学协会）,所有患者的血液与可能含有血液的体液成分（如脑脊液、腹水、羊水、胸水、关节腔滑液、心包积液、精液、阴道分泌物以及其他血液污染的体液成分）均应被视为血源性病原体潜在的传染源； 所有医务工作者均应遵守标准预防的规范； 强调采用合理的感染控制措施，尽可能减少医务人员以及患者暴露于血液等标本的几率；尽可能避免医患之间的血液传递。
SHEA建议,医疗机构应确保医学生以及接受培训人员充分了解临床处置患者相关血源性感染的风险，（A-III） 除非存在相关禁忌症，所有可能暴露于血液标本的卫生工作者都应接受乙肝疫苗接种（A-I） 所有卫生工作者都应明确其HBV感染情况；完成HBV疫苗接种后1～6个月应检测抗HBs抗体情况（A-III）自1982年疫苗问世，USA的乙肝职业暴露降低了95%！,,,,2001,1997,54例 职业感染HIV病例,3例 职业感染HIV病例,1例 可能职业感染HIV病例,,美国针刺伤防护发展历程,,,,54例 职业感染HIV病例,,,,,,2000年11月6日美国通过了 《针刺安全和预防》,政策在美国保护医务人员避免血源性病原体暴露中的作用：安全产品承担关键角色,AIDS/HIV让美国感控改变很多,AIDS/HIV发病率高 不能对每个病人常规检测（人权，费时）对每个所接待的病人均要假设为AIDS/HIV 血液、分泌物和体液接触戴手套 高度重视防止利器损伤,我国HIV流行现状（2009年底前）,1985年报告首例截至2009年底报告HIV/AIDS例数 326,000AIDS 病例 107,000死亡病例 54,0002009年报告新感染数HIV/AIDS 48,000AIDS 病例 20,000死亡病例 12,0002009年HIV/AIDS估计数HIV/AIDS 740,000平均HIV 感染率 0.05%,,,HBV、HCV和HIV感染后可以 多年为无症状携带状态,不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。
很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样10-15%AIDS明确诊断 85-90%HIV感染者未被诊断 （表现轻微甚至症状全无，但已具有传染性，可以通过血液或其他体液传播病毒）标准预防（Standard Precautions）,在 2 0世纪 90年代中期 ,美国CDC提出了“标准预防”是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防措施 (不必考虑其诊断 ) 目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、病人与病人之间微生物传播的危险性 ,起到了双向防护的作用,标准预防的概念,所有病人的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、破损的皮肤、黏膜均可能含有感染性因子，凡接触这些物质时均须采取预防感染措施：手卫生穿戴个人防护用品（PPE）,标准预防的主要措施,手卫生：洗手和手消毒； 戴手套； 适时戴口罩、穿隔离衣、防护服、鞋套； 医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙； 处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤； 对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施手卫生（控制感染最有效、最方便、最经济的方法）,WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征： 1、接触病人前后 2、摘除手套后 3、进行侵入性操作前 4、接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后 5、从病人脏的身体部位到干净的身体部位 6、直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后酒精类手消毒液是卫生保健的标准！ 如果没有明显的污染，可用酒精擦手液替代洗手！ （除外CD, norovirus, anthrax),,You've got the whole world in your hands.,PLEASE WASH THEM NOW !,,第一步 掌心相对，手指并拢相互摩擦,第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦,第三步 掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,第四步 双手指交锁，指背在对侧掌心,第五步 一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗,六步洗手法,手频繁接触的物体表面， 是高度危险的！,High touched surfaces,环境卫生学监测,一、2月份，对ICU物体表面监测：共采集20个样本，血平板阳性率100%：10万cfu/3个，1万cfu/2个，1千cfu/3个，5百cfu/4个；ESBL阳性率50%（10/20）；鲍曼不动杆菌阳性率40%（8/20）；二、3月、4月份，对ICU环境监测： 鲍曼不动杆菌阳性：2名护工阿姨手 洋葱假单胞菌阳性：1呼吸机送气口，1 名护工阿姨手，ICU大门把手,易感染的手接触表面,First cleaning, then disinfection (if appropriate),ICU中，容易被污染的物表,温度计 输液泵和支架 氧气流量表 呼吸机控制面板/旋钮 生命监测仪面板/旋钮 血压计袖带 听诊器 电脑键盘、鼠标 ,呼叫按钮 床头桌 床上托盘 电视遥控器 床上用台灯 床边便桶 床架和控制器,【热点】关注频繁手接触物体表面的去污染,,,标 准 预 防 措 施,个人防护用具,防护帽防护服口罩/N-95口罩手套护目镜/面罩鞋套/防水鞋,保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品！,2018/9/21,如何正确佩戴手套？,暴露于血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、有破损的皮肤，及其污染的物品时严重污染时需要更换手套一次性手套不可重复使用皮肤有破损时，建议戴2副手套脱去手套后要马上洗手或手消毒（新手套4%破 损率）使用手套不能替代手部清洁！,,,,,,,,,除了在护理患者不得已,不得接触环境物表！,如何正确选择口罩？,N95口罩(医用防护口罩）：过滤95%颗粒，对病毒有阻隔作用。
应用：空气隔离，能阻止经空气传播的直径<5μm 感染因子或近距离< 1m) 接触经飞沫传播的疾病佩戴的口罩 用于结核、水痘、麻疹等外科口罩：阻隔90%颗粒应用：飞沫隔离，能阻止血液、体液和飞溅物传播的疾病，医护人员在有创操作过程中佩带的口罩外层体液阻隔，中层微粒吸附，内层吸潮棉纱口罩：防病毒过滤效果只有20-30%一次性外科口罩佩戴方法,每次使用口罩时，需做密合度检查将口罩放在掌心，鼻片部份朝向指尖，使固定带自然下垂将口罩贴紧于口鼻上方将上方固定带越过头顶，使其固定于头部上方将下方固定带越过头顶，固定于两耳下之颈后位置使用双手压紧鼻片两侧，使与鼻部契合如仅以单手压紧鼻 片，可能使口罩过滤之效能降低1,2,3,4,5,6,PPE——护目镜/面罩,,防止患者的血液、体液等具有感染性物质溅到人体眼部/面部的用品基于传播途径的预防,基于传播途径的预防，是针对有传染性或疑有传染性的患者或有重要流行病学意义的病原菌感染的预防，需要高于标准防护来阻断其传播空气隔离、飞沫隔离和接触隔离可以联合为有多重途径传播的感染性疾病的隔离,空气隔离,间接传染 飞沫核（ droplet nuclei ）直径1～5 μm 飞沫核能长时间悬浮并传播至远处 麻疹、SARS、水痘与肺结核等措施：负压病房通风N95口罩,飞沫隔离,直接接触传染 感染性飞沫（droplet，直径 > 5 μm） 离飞沫产生者1m以内的人可能会暴露到感染性飞沫 流感病毒、鼻病毒、腺病毒及呼吸道融合病毒病毒性腮腺炎、 流行性脑脊髓膜炎等措施：咳嗽卫生（cough hygiene)外科口罩社交距离。
WHO-医务人员为急性发热性呼吸道疾病患者提供医疗服务时：,环境或操作 手卫生 手套 隔离衣 外科口罩 N95口罩 眼部防护接诊 √ 体检/分诊 √ √ 整体护理 √ √ 血标本收集 √ √ √ 雾化治疗 √ √ 痰标本收集 √ √ √ √ √ 气管插管 √ √ √ √ √,发热门诊--感染控制措施,与患者有任何直接密切接触， 在接触前后使用外科口罩， 并执行手卫生措施 需要进行复苏术、气管插管和吸痰等， 与传染性分泌物、飞沫和微小气溶胶的接触可能会增加需戴N95口罩， 同时还需要手套、防护服及眼部防护措施接触隔离,目的：减少通过直接或间接接触传播的微生物措施：有条件病人住单间或同病种住一间；工作人员应戴手套，接触时穿隔离衣、接触前后或离开病房时洗手；限制病人户外活动；适当的环境和器械清洁、消毒和灭菌适用于：肠道感染,多重耐药菌感染,皮肤感染等呼吸道定植,,肺部感染,血源性感染,,尿路感染,,伤口的定植和感染,,皮肤的定植,,感染（定植）部位,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。
哪些多重耐药菌需要隔离？,甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 万古霉素耐药肠球菌（VRE）和金葡菌（VRSA） 产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌 高产头孢菌素酶（AmpC酶）的阴沟肠杆菌 碳青霉烯类抗生素耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌（KPC IMP NDM-1),。