检修不做安措运行误眉伤人集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-检修不做安措运行误启 伤人【简述】2006年3月9日，某发电公司在一期输煤系统A斗轮机检修 过程中，检修队伍随意更换检修班组成员、设备传动试验不押工作票、 传动过程中再次处理设备，仍不履行重新许可手续；运行人员设备启动 不认真检查等一系列违反“两票”管理制度的行为，造成一名检修工作 人员死亡事故经过】该公司一期输煤系统的运行工作由甲项目部承担，一 期输煤系统维护的工作由乙项目部承担17时30分结束在采取了 A斗轮机停电等安全措施后，工作许可人许可 自2006年3月6日12时05分开始工作3月9日上午10时35分，侯某某口头通知甲项目部运行班长闫某 “A斗轮机试转”10时50分，闫某口头通知斗轮机司机王某，A斗轮 机送电试运行10时55分，在A斗轮机的检修安全措施拆除后，司机王 某点动试转；11时30分，闫某通知王某起动A斗轮机空转11时55分 闫兵通知另一斗轮机司机崇某某吃午饭，然后接王某操作A斗轮机，崇 某某12时30分左右接王某，王某在交接班时交待崇某某“斗轮机要一 直试转”。
12时38分，乙项目部侯某某领贺某（死者，非本工作班成员）到A 斗轮机检查螺栓紧固情况二人到A斗轮机后从左侧登上斗轮机悬臂， 打手势示意崇某某停止A斗轮，未向其作任何交待司机崇某某将A斗 轮机停止运转此时侯、贺二人进入该斗轮机的斗轮中紧固螺栓13时左右，崇某某想到接班时王某曾交待斗轮机要一直试转，欲重 新起动斗轮机，便走出驾驶室，站在斗轮机过道处（离斗轮约15米左 右）看是否有人，当看到斗轮机附近没有人时，回到驾驶室，先按了起 动警铃（约10秒左右），随后便起动A斗轮这时突然发现一个人从斗 轮上跳下来，便立即停止斗轮机，此时贺某已经被旋转的斗轮带起甩到 倒流板的篦子上贺某经抢救无效死亡事故原因】1、乙项目部违反中国大唐集团公司及该发电公司“两票”管理规 定，在工作过程中随意更换工作班成员，检修设备传动不押工作票，已 经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续，靠手势联系停电现场 管理混乱，随意性大检修人员在无任何安全措施的情况下作业，是造 成事故的直接原因2、甲项目部违反集团公司“两票”管理规定，检修设备传动不押工 作票，检修人员要求停电的设备，再次运行前检查不认真，虽然按了警 告铃，但没有时间间隔，没有起到警示作用，是造成事故的间接原因。
3、发电公司作为业主，对外委单位的监督管理不力，导致现场有章 不循，违章作业现象严重，管理混乱防范措施】1、 各单位安全第一责任者要结合事故教训，亲自组织研究本单位 “两票”使用及管理存在的问题；按集团公司的规定完善本单位“两票”使用和管理实施细则，落实凡是现场作业必须开票的规定；监督和 落实各部门安全责任；生产副职要组织运行和检修管理部门，认真落实 凡是作业必须开票的规定；组织做好危险点分析；严格两票的执行程 序；做好动态检查工作；安全监督部门要切实落实监督责任，对两票执 行存在的问题要及时进行通报和考核，并向安全第一责任者汇报2、 各单位要结合春季安全检查，认真检查本企业“两票”管理、执 行各环节存在的问题，立即组织进行整改各企业必须严格执行集团公 司“两票”管理相关规定，检修设备试运必须押票，并填写工作票相关 记录；试运设备再次转入运行，也必须履行许可手续，做好相应的安全措施，并填写工作票相关记录，做好安全措施，方可允许检修人员开 工3、 工作过程中，严禁随意更换工作人员检修主管部门、点检员、 安全监督人员要切实加强“两票”使用过程的动态检查，确保工作人员 严格“两票”的使用和执行。
4、 各单位必须加强对外委单位的监督管理，尤其是加强对电力建设 单位从事生产工作队伍“两票”使用就管理的培训工作，切实履行业主 的职责，确保各项规章制度严肃执行，杜绝“以包代管”5、 各单位要完善相关规程，凡是启动前需按警示铃的设备，如起重 机、输煤皮带、斗轮机等，明确两次警示，每次铃声不小短于10秒钟， 两次警铃间隔30秒，最后一次铃声停止10秒后方可启动设备。