第二章 常见心电图的分析与鉴别 典型心电图的组成包括P波、QRS波群、T波（U波）和PR段、ST段及PR间期、QT周期等七部分本章重点讨论临床常见的P波、QRS波群和T波改变第一节 P波改变的分析与鉴别P波为心房除极波正常情况心房激动起源于窦房结，称窦性P波正常窦性P波形态的特点：①PⅠ、Ⅱ、aVL直立，PaVR倒置，额面导联P波顶圆钝；②P波时限不超过0.11s；③P波振幅在额面导联≤0.25mVP波改变是指P波形态、时限和电压的改变，反映心房处极异常，房内传导或激动起源的变化一、 P波振幅增高（肺型P波）P波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈尖峰状，振幅>0.25mV，是右心房肥大（亦称肺型P波）的心电图主要表现，但这种P波改变除右心房肥大外，还可见于右心房负荷增加、房内阻滞、脑部疾患、甲状腺功能亢进、交感神经兴奋、低钾血症等，应注意鉴别1、右房负荷增加（1）慢性支气管炎合并急性肺部感染，或支气管哮喘发作时心电图出现典型肺型P波，而病情缓解后P波改变随之消失2）急性肺栓塞：①剧烈胸痛、呼吸困难时骤然出现的肺型P波；②QRS波群电轴右偏，RaVR增高且有SI、QⅢ、TⅢ型改变（SI加深、Ⅲ导联出现Q波、T波倒置）；③V1～V3“室壁激动时间”增加，甚可出现不完全性右束支阻滞图型。
急性肺栓塞引起的肺型P波与临床症状伴同，一过性出现，较易识别2、不完全性房内（右心房）阻滞 不完全性右心房内阻滞可形成间歇性或持久性肺型P波，其特点：（1）间歇出现：在同此、同导联，节律匀齐的窦性P波中交替或间歇出现肺型P波改变，应想到间歇的房内阻滞（必须排除房性异位搏动）2）持续出现必须排除右心房肥大、右心房负荷增加及引起肺型P波其他原因方能考虑诊断3、脑部疾患 脑部疾患尤其是脑出血、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、颅内占位病变可引起一过性肺型P波，其特点：①在急性期一过性出现，手术摘除颅内肿瘤或血肿后P波振幅迅速下降；②常伴复极异常，如ST段水平延长、下移或抬高，T波高大直立或深宽倒置、QT间期延长等4、甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进P波增高可引起肺型P波，其特点：①与甲亢病情呈正相关，并呈一过性出现，病情控制肺型P波消失；②有窦性心动过速，易伴房性心律失常；③可有ST段下移，T波低平5、低钾血症 低钾血症可引起P波增高，但达到肺型P波标准少见，有T波降低，U波增高等低钾血心电图改变，结合临床血钾化验较易识别二、 P波时段延长（二尖瓣型P波）P波时限延长即P波时限>0.11s，P波出现明显切迹（双峰间距离≥0.04s）,是左心房肥大的心电图特征。
此种P波首先由Lewis在二尖瓣狭窄患者的心电图发现，故又称之为二尖瓣型P波但这种P波改变除左心房肥大外，临床还可见于左心房负荷增加、房内阻滞、心房梗死、房性异位搏动，在诊断时应注意鉴别1、不完全性房内（房间束）阻滞 上房间束（Bachman氏束）断裂、变形或纤维化可产生典型二尖瓣型P波改变（排除左心房肥大）间歇性、不完全性房间束阻滞可出现间歇性二尖瓣型P波，但这种心电图表现只有在同此、同一导联、心率相同时方能诊断（排除房性异位搏动）2、心房梗死 心房梗死心电图表现：①P波出现明显切迹，可伴增宽、增高；②PR段偏移（抬高或降低）； ③常伴房性心律失常（房早、房补、房颤等）结合急性心肌梗死的临床表现鉴别多无困难3、高血压、主动脉瓣病变、急性心肌梗死、急性左心衰 这些患者出现的二尖瓣型P波改变，诊断左心房肥大不可靠，因上述疾病对左心房负荷或房内传导系统的影响均可产生二尖瓣型P波改变三、 P波极性改变1、Ⅰ导联P波倒置（1）左右上肢电极反接：操作粗心时，易发生的错误在做心电图时如PⅠ倒置，同时QRS-T均以负向为主，应习惯性看一下左右上联电极是否接反心电图特点：①肢体导联心电图同右位心；②胸前导联心电图正常。
2）右位心：心电图特点：① PⅠ倒置、同时QRS-T主波向下，均倒置； ②aVR与aVL，Ⅱ与Ⅲ互换；③胸前V1～V5R波逐渐降低，S波逐渐增深结合心尖搏动在右侧易明确诊断为分析右位心的心电图是否正常，应校正心脏位置（左右上肢电极反接，加做V3R～V6R）后，按常规心电图诊断标准进行判定3）左房心律：心电图特点：①Ⅰ与V6导联P波倒置；②V1导联P波直立可呈圆顶尖峰状；③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波常呈倒置4）右侧房室旁路逆转P-波：心电图特点：①P-位于QRS波群后，RP-≥0.07s；②PⅠ、V6倒置,PV1直立；③PⅡ、Ⅲ、aVF常倒置,临床多见于房室折返性心动过速时或早搏后2.逆行P-波 临床常见于交界性心律、心房下部的房性心律和室性心搏逆传心房时交界性心律逆行P-波可位于QRS波群前（RP-＜0.12s），亦可位于波群前（RP-＜0.20s）；起源于心房下部时，P-波常位于QRS波群前，且P-R＞0.12s；室性逆传心房者逆行P-波位于QRS波群之后详见心律失常P波分析部分第二节 异常Q波分析一、异常Q波与心肌梗死1.生理性Q波 Q波是QRS波群初始出现的负向波正常情况下心室除极的初始向量是室间隔除极产生的，指向右前（偏上或偏下）的向量，投影在左胸前导联和某些肢体导联轴的负侧，产生生理性Q波。
其特点：①时限＜0.04s；②深度＜1/4R；③形态光滑无切迹或挫折2.异常Q波 当Q波超过生理范围，即可判定为异常Q波，其特点：①Q波时限≥0.04s；②Q波深度≥R波的1/4；③Q波出现粗钝或挫折在应用上述特点诊断异常Q波时应注意下列几点：①适用于左胸导联（V4～V6）和部分肢体导联（Ⅰ、Ⅱ）；②不适用于右胸导联，V1、V2正常情况下可呈QS型，但V1～V3导联r波前不能有q波（包括Q波和q波），若出现小q波无论再小也属于异常；③aVR导联Q波再大也没有意义，在电轴左偏时，Ⅲ（aVF）导联；电轴右偏时，aVL导联生理性Q波时限、振幅均可达到上述标准，但生理性Q波一般无粗钝或挫折3.异常Q波与心肌梗死 在心肌梗死中异常Q波是心肌坏死的标志坏死心肌失去除极能力，使综合向量背离坏死区；由于绝大多数心肌梗死都是从心内膜开始，因此心肌梗死时势必影响初始向量，投影在梗死外膜面导联的负侧，产生异常Q波异常Q波在心肌梗死中不仅是坏死的标志，同时也是心肌梗死定位的依据；并可进一步根据异常Q波出现的导联数量分析心肌梗死的面积，推测预后但必须指出，在心肌梗死的早期（超急性期）无异常Q波，有些心肌梗死即使在急性期后亦无异常Q波（无Q波性心肌梗死），因此对有典型临床症状者，不能依无异常Q波排除急性心肌梗死，应留诊动态观察心电图，并结合血清酶学检查明确诊断。
二、非梗死性Q波异常Q波在急性心肌梗死中是坏死的标志，但在心肌梗死中不一定都有异常Q波；反之，有异常Q波者也不都有心肌梗死目前临床已发现除心肌梗死外还有数十种疾病可出现异常Q波凡能影响心肌除极初始向量的各种因素；心室除极向量丧失，除极向量异常增加，除极顺序异常，心脏垂位，心电轴偏移，胸廓畸形等均可引起异常Q波一）心室局部除极向量丧失1.坏死、纤维化或被异常组织取代，局部心肌失去除极能力1)心肌梗死：与冠脉供血有关、呈区域性出现2)原发性心肌病：与冠脉供血无关，无区域性特点3)继发性心肌病：①心肌淀粉样变性（常出现在V1～V4导联，伴QRS波群低电压）；②进行性肌营养不良，常出现在V5、V6或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，有时在V1、V2出现高R波 (4)心脏肿瘤：偶可产生类似梗死性异常Q波，如侵袭心包可伴ST段抬高2.严重缺血、代谢紊乱使局部心肌一过性失去除极能力（电静止）1)急性冠脉供血不足：在心绞痛发作时一过性出现，当恢复血供后心肌的除极和复极可恢复正常，可持续数小时，偶可持续数天与急性心肌梗死不同：①无血清酶学改变；②Q波一过性出现，不伴心肌梗死后ST-T演变2)急性心肌炎:重症急性心肌炎（病毒性、细菌性如白喉、产褥热等）可产生酷似急性心肌梗死样心电图改变，多为炎症引起的一过性电静止，少数可发展为心肌坏死、纤维化，偶可因病毒感染引起冠脉炎、冠状动脉闭塞致心肌梗死。
其异常Q波的特点：①常多导联出现，无明确定位性（与冠状供血无关），且多成一过性；②除异常Q波、ST-T改变外，往往伴有心律失常等多种改变，心电图改变与病情变化一致3)脑血管意外：心电图改变多于发病后立即出现，主要表现复极异常）QT间有延长、ST-T改变）一至数日到高峰，严重病例可出现酷似急性心肌梗死异常Q波和ST段抬高（常出现在V3～V6，可波及到Ⅰ、Ⅱ、aVL及aVF）其特点：Q波一过性出现，心电图变化迅速（QRS波群在一周左右恢复正常），无心肌梗死后的ST-T演变上述心电图改变可能与脑交感神经中枢直接或间接受刺激，使分布于心肌的交感神经末梢分泌过多的儿茶酚胺有关(儿茶酚胺性心肌炎)4)急性感染、休克、严重代谢紊乱：如急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、肝脓肿、支气管哮喘、老年性肺炎、破伤风、休克状态（过敏、中毒、感染、失血等）、严重代谢紊乱、尿毒症与高钾血症等均可引起一过性Q波（可伴有ST段抬高）其共同特点：Q波持续时间短暂，一般为2～7d,随病情好转Q波消失二）除极向量异常增加1.肥厚型梗阻性心肌病 异常Q是由于室间隔异常肥厚，使间隔向量异常增大引起其心电图特点：①异常Q波多出现在V5、V6、Ⅰ、aVL导联，Q波加深但不增宽；②V1、V2导联常出现高R波。
2.左心室肥大：V1、V2(罕见可扩展至V3、V4)出现QS(无切迹波)；左胸导联有左心室肥大特点，V1、V2点低一肋间可呈现rS型3.右心室肥大：①V1呈QR、qR（酷似钱间隔梗死），但多伴RV1增高，电轴右偏；②V5、V6、Ⅰ、aVL呈QS型（酷似侧壁心肌梗死），但V1、V3呈RS，qR、R型、电轴右偏，有别于心肌梗死三）除极顺序改变1.左前分支阻滞 V1、V2导联可呈qrS(酷似前间壁心肌梗死)，此时放低一肋间描记，q波即可消失，有助鉴别2.左束支阻滞 V1～V3导联，有时下壁导联可呈QS型此时QRS波群明显增宽，V5、V6导联左束支阻滞的特征不难识别3.预激综合征 负向预激波酷似坏死性Q波，但结合PR间期短、QRS波群增宽并初始有粗钝的δ波等很容易做出预激综合征的诊断四）心脏位置和胸廓畸形1.肺气肿（慢性肺源性心脏病） 由于横隔下(面向新基底部)和顺钟向转位，V1～V3可呈QS型，放低一肋间描记可出现rS型2．横位心(电轴左偏) 可使Ⅲ、aVF呈Qr型,此时深吸气后平气描记可使Q波变小3.垂位心（电轴右偏） 可使aVL呈Qr型.4.漏斗胸 部分患者V1导联可呈Qr型，伴P波负向，少数患者下壁导联和侧壁导联可出现深而窄的Q波，结合胸廓畸形有助诊断。
第三节 QRS波群振幅和电轴偏移的分析一、QRS波群振幅增高QRS波群电压增高时心电图诊断左、右心室肥大的主要依据体表记录到的QRS波群振幅是心脏除极电力（综合心电向量）与电传导损耗的差值在体表记录到的QRS波群振幅增加多为心室除极电力增加，但亦可能是电传导损耗减少的结果；在某个导联记录到振幅增大多为该方向除极向量增大，但亦可能是相反方向除极向量减小的结果；同时还受心室除极顺序和心脏位置改变的影响在分析QRS波群振幅增高的临床意义时一定要结合这些影响因素综合分析1.左胸导联QRS波群振幅增高（RV5＞2.5mV, RV5+SV1＞4.0mV）(1)左心室肥大：同时有肢体导联振幅增高和电轴、时限、ST-T改变2)左心室面高电压：多见于胸壁菲薄的儿童和青年，无左心室肥大的其他心电图表现，心脏超声检查左心。