床旁紧急临时起搏器植入术床旁紧急临时起搏器植入术1内容优选 •近年来，随着介入性心脏病治疗技术的迅猛发展及各种导管技术的改进，越来越多的临床医师可以熟练掌握X线透视下的经静脉临时心脏起搏技术2内容优选 •然而，在临床工作中，需要进行心脏临时起搏的患者大多数可能发生在紧急情况下，病人的血流动力学不稳定（或即将发生不稳定），只能选择床旁紧急安置临时心脏起搏器3内容优选 •这里为大家介绍的是我们科室林加锋主任实践总结出来的一套应用普通临时起搏电极床旁紧急临时起搏器植入方法,希望对大家有所帮助4内容优选 应用普通临时起搏电极床旁紧急临时起搏器植入方法5内容优选 6内容优选 特点•床旁操作，无须X线•采用普通临时起搏电极•右颈内静脉置管•术前电极塑形并固定方向•采用“直进直出”的方法置入•腔内心电图引导7内容优选 右颈内静脉置管•床旁紧急临时心脏起搏一般采取穿刺右股静脉、左锁骨下静脉或右颈内静脉，置入带球囊导管并在体表或腔内心电图指导下进行8内容优选 右颈内静脉置管•右股静脉置管径路较长，在无X线透视下其成功率低且速度较慢•经左锁骨下静脉途径有误穿锁骨下动脉的风险•置入带球囊导管有近50%为右心室流出道起搏，在无X线透视下要将电极导管调整至右心室心尖部有一定难度9内容优选 右颈内静脉置管•我们采用的是普通电极，经右颈内静脉置管•经检索我们经右颈内静脉的置管方法为国内首创。
•可以使电极较快到达右室心尖部•没有误穿锁骨下动脉的风险10内容优选 右颈内静脉置管11内容优选 术前电极塑形并固定方向•电极导管头端在置入前先塑型并固定方向，使其指向右心室心尖部（即指向左前30°~45°），原则上是使电极导管的指向与右心室长轴基本平行•这是技术关键，保证了电极的快速到位12内容优选 采用“直进直出”的方法置入•以左手在距电极导管约50cm处固定电极导管使其朝向不变，•右手推送（在推送过程中保持电极导管朝向不变）直至右心室心尖部13内容优选 采用“直进直出”的方法置入•如其进入40~50cm仍未使右心室起搏，则将电极导管全部撤出，重新塑型并固定方向后再向心腔内推送，直至电极导管进入右心室心尖部并使之起搏为止14内容优选 腔内心电图引导•当电极导管进入约20~30cm时，应边推送边观察心电监视图形，一旦发现心室起搏图形，暂停推送，并注意观察心室起搏是否稳定及其起搏的QRS波形态•若Ⅱ导联呈QS型且稳定,提示电极导管位于右心室心尖部,测试起搏阈值（应≤2.0V）及感知灵敏度，达要求后继续推送导管2~3cm，使其达一定张力15内容优选 腔内心电图引导•若Ⅱ导联呈R型，提示导管在右心室流出道，此时应退出导管5~10cm并逆针向旋转5°~10°后再向前推送，如仍不能进入右心室心尖部，则撤出导管重新置入，直至导管进入右心室心尖部并使之起搏为止。
16内容优选 优点•成功率高达98.2%（53/54）•经右颈内静脉导管走行方向与血管方向一致，进入右心室弯度很适合来自上腔静脉的导管进入，导管容易到位，因此提高了成功率17内容优选 优点•快速•从静脉穿刺、开始置入导管至成功起搏右心室分别耗时4.03±2.33min 及0.90±0.69min，明显短于常规方法组的7.58±4.73min及3.54±3.82min（P均<0.01）18内容优选 优点•导管脱位率低本组1.84%明显低于常规方法组16.7%（P<0.05） •并发症少 出现右侧气胸1例（肺压缩60%）经胸腔穿刺抽气500ml，5天后好转出院占（1.9%）(1/54)19内容优选 总结•我们体会该法安全、可行，采用固定方向置管法可提高导管1次性到位率、减少置管次数及导管脱位率、缩短手术时间，但术中术后应注意以下几点20内容优选 需注意的细节1、整个过程在模拟Ⅱ导联心电监视下进行2、导管置入前与临时起搏器连接并开启电源，有利于及时判断其进入心腔的位置21内容优选 需注意的细节3、对导管前端约10cm进行塑型，固定方向后（使其朝向右心室心尖部），以左手拇指、食指在距离电极前端约50cm处紧捏电极，使其在插管过程中保持方向不变，这点非常重要，是电极快速到位的保证。
22内容优选 需注意的细节4、如导管已达右心室心尖部，但起搏阈值太高（>2.0V），则撤出3~5cm至起搏信号消失，微调（顺或逆钟向旋转2°~3°）后再推送，直至满意为止；23内容优选 需注意的细节5、对神志清楚者导管到位后应嘱病人深呼吸、咳嗽、左右转动体位，观察起搏、感知功能仍良好，再缝合固定电极导管及动脉鞘（两者同时固定，有利于增加电极导管的后坐力及张力，使其不易移位、脱位）24内容优选 需注意的细节6、采用6F电极导管较粗而硬，推送过程中不易改变方向，接触到心室壁时手感更明显，成功率更高25内容优选 需注意的细节7、导管置入后患者应取平卧、半卧或左侧卧位，转动体位要轻柔、缓慢，以防其脱位，并进行连续心电监护，观察起搏功能状态26内容优选 需注意的细节8、对心肺复苏患者，应注意血压、大动脉搏动等情况，如有稳定的起搏图形而无血压、大动脉搏动，则可能系心脏的电-机械分离现象，此时临时心脏起搏不能替代胸外心脏按压等常规心肺复苏措施27内容优选 右颈内静脉置管28内容优选 临时起搏器连接电极29内容优选 固定方向、“直进直出”置入电极30内容优选 电极到位右室心尖部31内容优选 固定鞘及电极32内容优选 33内容优选 34内容优选 35内容优选 36内容优选 37内容优选 。