附件42024年全省医疗卫生对口支援报名表（样表）姓名出生年月照片民族参工时间学历（学位）号码毕业院校及专业现从事专业工作单位名称（规范全称）工作单位等级（如三甲…）工作单位联系人工作单位联系人号码受援机构名称（规范全称）受援地区类别（脱贫地区/省内重点帮扶县/民族地区/革命老区/其他地区）受援机构联系人受援机构联系人号码个人简历支援机构意见年 月 日（盖章）同级卫生健康行政部门意见年 月 日（盖章）报名人签名： 报名时间：— 3 —附件62024年全省脱贫地区以外地区医疗卫生对口支援人员汇总表填报单位（盖章）： 填报人： 联系： 填报时间： 年 月 日人员序号支援机构信息支援人员信息受援机构信息支援市(层级)所属县（市、区）机构名称机构类别等级联系人联系人号码支援人员姓名性别年龄民族政治面貌学历参工时间科室职务职称从事专业身份证号号码受援市（州）受援县（市、区）机构名称机构类别等级联系人联系人号码 注：机构类别填写医疗、中医、妇幼、疾控、监督、卫生院。
备注：此表人员为按附件3结对关系选派及市（州）卫生健康委和国家委在川医疗卫生机构、委（局）直属医疗卫生机构聚焦基层和艰苦边远地区自行安排人员，支援时间为2年，应于2023年1月4日前到岗工作，2024年12月31日前进行期满考核其间，中级职称人员每年驻点工作不少于6个月（原则上一次性完成），2年内累计驻点时间不少于1年副高及以上职称人员每年驻点工作不少于1个半月（原则上一次性完成），两年内累计驻点时间不少于3个月。