中华人民共和国残疾评定表 省（自治区、直辖市）贴照片处（两寸近期免冠白底彩照） 市（地） 县（市、区）申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍 5.角膜病 9.弱视 13.原因不明2. 白内障 6.视神经病变 10.外伤3. 青光眼 7.视网膜、色素膜病变11.中毒4. 沙眼 8.屈光不正 12.其他矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼2.听力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传 5.全身性2. 母孕期病毒感染 6.中耳炎3•传染性疾病 7.老年性4.自身免疫缺陷性疾病 8.早产和匚疾病 9.新生儿窒息 “ 讣士才属千“甘h口歼去血严 13.噪声和爆震乙 10.冋胆红素血症 14苴他匸耳聋 11.药物中毒 .苴他不明1低体重 12.创伤或意外伤害 原因不明测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失：1. > 90dB HL 2. > 80dB HL 3. > 60dB HL 4. > 40dBHL 5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍 4.有一定的听觉言语功能右耳dB HL左耳dB HL本底噪音： dB （A）3.言语残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 唐氏综合症 7.脑梗死 13.帕金森氏病 19.癫痫2. 脑性瘫痪 8.脑出血 14.多发性硬化 20. CO中毒3. 新生儿病理性黄疸 9.脑炎 15.脊髓侧索硬化 21.其他4. 早产、低体重和过期产10.脑囊虫病 16.脑外伤 22.原因不明5. 腭裂 11.喉、舌疾病术后 17.产伤6. 智力低下 12•听力障碍 18.孤独症障碍类别：1.失语2.运动性构音障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5•儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍 7. 口吃语音清晰度： 1. < 10% 2. < 25% 3. < 45% 4. < 65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难 3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅 5.基本上能交谈，不太清楚 6.说话正常，声调尚佳 7.其他4.肢体残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级].脑性瘫痪 7.周围血管疾病 13.交通事故 19.中毒2. 发育畸形 8.肿瘤 14.脊髓损伤 20.其他3. 侏儒症 9.骨关节病 15.脑外伤 21.原因不明4. 其他先天性或发育障碍 10・地方病 16・其他外伤5. 脊髓灰质炎 11.脊髓疾病 17.结核性感染6. 脑血管疾病 12・工伤 18・化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小 腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍 肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于 70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾 完全缺失或失去功能 9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人） 10. —肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍5.智力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传 7.发育畸形 廿…13. 其他外伤2. 脑疾病 8.营养不良 亠击「宀14. 中毒与过敏反应3. 内分泌障碍 9.母孕期外伤及物理伤害 亍宀、，入厂士宀宀宀 “ 15.不良社会文化因素4•惊厥性疾病 10.产伤 卄八16. 其他5. 新生儿窒息 11.工伤17. 原因不明6. 早产、低体重和过期产 12.交通事故发展商（0-6岁）： 1. < 25极重度 2. 26-39重度 3. 40-54中度 4. 55-75轻度智商（7岁以上）： 1. < 20极重度 2. 20-34重度 3. 35-49中度 4. 50-69轻度适应性行为： 1.极重度缺陷2.重度缺陷 3.中度缺陷 4.轻度缺陷6.精神残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 痴呆 6.分裂情感性障碍 11.人格障碍2. 其它器质性精神障碍 7.其它精神病性障碍 12.孤独症3. 使用精神活性物质所致的障碍8•心境障碍 13.癫痫4. 精神分裂症 9.神经症性障碍 14.其他5. 妄想性障碍 10.行为综合征 15.原因不明WHO-DAS II 分值：级别： 1. 一级，> 116 分 2. 一级，106-115 分 3.二级，96-105 分 4.四级，52-95 分指定 医院 或专业机构评定结果评定意见：残疾类别：残疾等级：评定医师： 指定医院或专业机构公章年 月 日批准 残联 审核 意见审核意见：审核人签名：公章 年 月 日备注。