拔牙知情同意书患者姓名： 性别： 年龄：诊断：1. 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间 如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责2. 药物及麻醉过敏史、手术史3. 血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）4. 全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等5. 口腔恶性肿瘤及放疗史6. 处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因 有可能出现:1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻 醉意外及心脏脑血管意外2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙折、断根，须增隙、扩大 创面拔除有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察 （视创口愈合情况而定）4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）异致牙槽骨骨骨折、.上 颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能 取出。
6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、 邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木7. 拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染（干槽症）、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从 医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字拔牙注意事项：1. 紧咬棉球30-60 分钟后,轻轻吐出2. 24 小时内不能刷牙漱口,因为刷牙漱口会破坏血凝块导致出血不食过热食物,不用舌吮 拔牙创面，避免剧烈运动，尽量用对侧咀嚼食物24 小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如 为较多鲜红色血液应立即到医院复诊3. 拔牙后麻醉一般在2 小时左右消除，麻醉消除后局部可能会出现不同程度的疼痛，患者 可适量服用止痛药物，如芬必得等4. 由于患者体质及手术过程不同，可能会有不同的术后反应，有些患者反应较轻或无明显 反应，有些会 有局部肿胀，一般持续3-5天可消退，拔牙后24 小时内可以冰敷减轻肿胀， 24 小时后可热敷5. 对于拔牙后伤口缝合者，应在拔牙后7-10 天到医院拆除缝线。
6. 拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊7. .一般拔牙后 1-3 月需镶假牙（阻生牙除外），需要镶牙的患者可到本院接受诊治根管治疗同意书患者姓名： 性别： 年龄：诊断：1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法 是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X 线片（一般两到三张）才能完成整个疗程3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇 复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情 况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的 一部分留在根管中，不会对机体有影响4 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应如果疼痛严重、伴 有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗5 牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有 些患者会感到患牙不适如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法但应遵医嘱及时复查6 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。
7 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱 及时行全冠或桩核冠修复8 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异对于治疗效果不佳 的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱， 配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：可摘局部义齿修复治疗同意书患者姓名： 性别： 年龄：诊断：1. 可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二〜四次就诊才能完成， 其后还需复诊调改方可正常使用活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方 法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于 敏感等都会降低使用效果2. 可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙 齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一 段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗3. 可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一 段时间后可明显好转。
4. 可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留每次进食后应 及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康夜间睡眠不宜戴用假牙5. 可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动戴用一段时间后卡环 变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改需特别注意单个后牙缺失的活动修复 体，固位不好时易误吞或误吸6. 活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用 热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放注意避免因受外力造成的变形或折断上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱， 配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：口腔门诊手术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄：临床诊断：拟定手术：麻醉方式： 经医生诊断患者需行手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明：1．麻醉意外，晕厥，药物过敏等2．术中出血及术后渗血或血肿3．术中根据情况改变手术方案或终止手术4．术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难5．术后伤口感染或裂开6．术后牙龈退缩，龈乳头消失7．术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导 致牙周继续破坏或根折8. 术后手术切口形成疤痕影响，若为小肿物需送病检并根据术后病理检查结果确定下一步 治疗方案。
9．全身疾病如高血压、心脏病、美观糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能 会加大以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循 医嘱以获得理想的治疗效果患者（家属）签名：正畸治疗知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 诊断：一、矫正疗程 牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙 期需要1 年到 3 年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发二、接受正畸治疗必须注意的问题 1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天 后即可减轻或消失若疼痛3—5 天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联 系2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把 牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正 正常进行和口腔健康对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止 治疗3．在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃 以防矫正器破坏。
若发现带环松动、 弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生 联系，确定是否来院处理4．矫正过程中必须按照医嘱定期复诊一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次若不 按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情 况对于超过3 个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患 者程序重新登记开始5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下 弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正 7．患者 18 岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常 生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗 部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时 机8现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD发病率相 同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生如果患者治疗前颞下颌关节疼 痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。
9．正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收, 极少数患者会发生 牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死三、保持问题 治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来 预防延缓复发，这需要患者配合！治疗完成后还需要戴用保持器1-2 年左右，少数患者需要 更长时间，甚至终生保持，以防复发若出现发生复发情况，只能重新进行矫治并收取费用四、矫正资料患者的病历、牙合模型、照片、X光片是医生对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察 复发趋势等的重要参考资料，患者应配合医生制取或收集上述资料，并支付相关费用资料 均由医院保存使用，患者个人不得随意带走，如果患者需将有关资料带出本院，应征得同意， 并且办理相关手续.上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱 配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用患者签字： 医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年 月 日：总义齿修复治疗同意书患者姓名：性别：年龄： 病历号诊断：1．总义齿俗称全口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的修复体， 一般约需四至五次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。
总义齿咀嚼功能低于真 牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异 物过于敏感、耐受性差等都会降低使用效果2．总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形3．总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一 段时间后可明显好转总义齿主要靠吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛，需听从医生指导 耐心使用4．总义齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留每次进食后应及时取出清洗 并漱口，以维护口腔组织健康夜间睡眠不宜戴假牙5．总义齿不用期间，应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用 热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱， 配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用患者签字： 医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系。