2019版欧洲共识指南：新生儿呼吸窘迫综合征的防治（全文）新生儿呼吸窘迫综合征（RDS ）是早产儿的重要疾病，随着近年治疗 手段的不断成熟，小胎龄早产儿存活率逐渐增高，但是支气管肺发育不良（BPD ）发病率仍然较高欧洲RDS防治指南2007年首次发布，2010 年、2013年和2016年进行了更新，指南中包含现代新生儿重症监护中临 床医生可使用的所有资源和经验，获得欧洲儿科研究学会的大力支持由 于肺表面活性物质（PS）和持续气道正压通气（CPAP ）的早期使用，典型 的胸部X线表现如毛玻璃样改变和支气管充气征目前已很难看到，临床医 生主要通过评估患儿病程早期呼吸做功和吸入氧浓度（FiO2）判断是否需 要给予PS治疗2017年欧洲有8 156例RDS资料上传到美国Vermont Oxford新生儿协作网，数据显示RDS发病率在出生胎龄28周早产儿为 80%，胎龄24周则高达90%55%的极低出生体重（VLBW ）婴儿接受 PS治疗欧洲VLBW婴儿慢性肺疾病/BPD发生率约为18%RDS 的防治目标是通过干预尽可能提高新生儿存活率，同时最大程度 减少潜在不良反应，包括BPD许多用于预防和治疗RDS的策略和方法 已经过临床试验并被纳入到更新的系统评价中。
本指南对截止到 2018 年 底发表的文献证据进行严格审查后，对先前发表的4版指南进行更新，采 用与既往指南相似的格式总结防治策略，列出循证推荐，使用GRADE等 级反映每个推荐意见的证据支持力度证据质量和推荐强度见表1表1证据质量和推荐强度二产前1 .妊娠＜28〜30周、存在早产风险的孕妇均应转诊到具有诊治RDS 经验的围产中心（C1）2 .理想情况下，对妊娠34周内存在早产风险的孕妇至少在分娩前24 h给予单疗程产前激素治疗（A1）3 .妊娠＜32周再次出现早产征象，且距第1个疗程产前激素治疗超 过1〜2周者，可重复给予1个疗程激素治疗（A2）4 .妊娠＜32周，紧急分娩前应给予硫酸镁（MgSO4）治疗（A2）5 .先兆早产的孕妇，可进行宫颈长度测量和胎儿纤维连接蛋白含量测 定，以避免不必要的使用保胎药和（或）产前使用激素（B2）6 .对极早产孕妇应考虑短期使用保胎药治疗，以有时间完成1个疗程 产前激素治疗和（或）将孕妇转运至围产中心（B1）产房内i定阶段1 .尽可能延迟脐带结扎至少60 s，以促进胎盘-胎儿输血（A1）2 .存在自主呼吸的新生儿，可使用面罩或鼻塞CPAP，压力至少6 cmH2O（B1）。
持续肺膨胀（SI）并无长期益处，因此不推荐使用（B1） 如持续呼吸暂停或心动过缓，需使用 20~25 cmH2O 吸气峰压进行温和 的正压通气3 .复苏时应使用空氧混合仪控制FiO2生后初始FiO2 :出生胎龄＜28 周早产儿为0.30,出生胎龄28~31周早产儿为0.21〜0.30,出生胎龄A 32周早产儿为0.21根据脉搏血氧饱和度（SpO2 ）调整FiO2 （B2）4胎龄＜32周早产儿生后5 min内SpO2 ＞80%（心率＞100次/min ） 是可接受的（C2）5 •气管插管仅用于经面罩或鼻塞正压通气无效者（A1）需要气管 插管维持稳定的新生儿应使用PS治疗（B1）6 •产房内稳定阶段,胎龄＜28周早产儿应使用塑料袋包裹或严密包裹, 并置于远红外辐射保暖台上,以减少低体温的风险（ A1 ） 四、PS治疗1 .患有RDS的新生儿应使用天然的PS制剂（A1）2 •早期治疗性应用PS是RDS标准治疗策略（A1 ）,但若生后需气 管插管维持稳定时，可在产房内使用PS（A1）O3 • RDS患儿应在疾病早期尽早使用治疗性PS推荐方案为：CPAP 通气压力至少为6 cmH2O, FiO2＞0.30、病情仍加重者应给予PS治疗（B2）。
4首剂200 mg/kg猪肺磷脂注射液治疗RDS的效果优于100 mg/kg 猪肺磷脂注射液或100 mg/kg贝拉康坦（A1）5 •如果临床医生有使用 LISA 技术的经验,对于有自主呼吸并接受CPAP治疗的患儿优先选用LISA方法给予PS（B2）o6．如存在持续需高浓度氧等 RDS 病情进展的证据，并排除了其他问 题，可给予第2次、少数情况会给予第3次PS治疗（A1）五、复苏稳定后的氧疗1 .接受氧疗的早产儿目标SpO2应在90%〜94% （B2）2．报警值应设置为89%和95% （ D2 ） 六、无创呼吸支持1. 所有存在 RDS 高危因素的新生儿，例如出生胎龄＜30周但无需气 管插管复苏的新生儿，出生后应立即使用 CPAP（A1）2 .提供CPAP的设备并不重要，但应使用短双鼻孔鼻塞或面罩，起始 压力6~8 cmH2O（A2）之后根据病情、SpO2和灌注情况调整呼气末 正压（PEEP）（D2）3 .CPAP联合早期治疗性使用PS是RDS患儿的优化治疗方案（A1 ）4 .与双水平气道正压（ BIPAP ）相比，呼吸机提供的同步无创正压通 气（NIPPV ）可降低拔管失败率，但在降低BPD发生率等方面并无远期 优势（B2）。
5 .经鼻高流量氧疗（HFNC ）可减少鼻部损伤，在撤离呼吸机阶段可 作为替代CPAP的选择（B2）七、机械通气策略1. 产房复苏稳定后，其他呼吸支持均失败的 RDS 患儿应使用机械通 气（A1 ）,并尽量缩短机械通气时间（B2）2. 首选通气模式由临床团队自行决定但若使用常频机械通气，应使用目标潮气量通气（ A1 ） 3 .撤机过程中，pH>7.22的中等程度高碳酸血症是可允许的(B2)4 .咖啡因可用于促进撤机(A1)所有存在需要机械通气风险的患 儿，使用无创呼吸支持者应早期使用咖啡因(C1)5.对机械通气 1~2 周后仍不能拔管撤机的患儿，可进行短疗程低剂 量或极低剂量并逐渐减量的地塞米松治疗，以促进拔管( A2 ) 6 .存在BPD极高风险的患儿可考虑吸入布地奈德治疗(A2)八、疼痛与镇静根据临床判断和疼痛评估选择性使用阿片类药物( D1 ) 不推荐机械 通气的早产儿常规使用吗啡和输注咪达唑仑(A1)九、监护和支持治疗1 .核心温度应始终维持在36.5〜37.5°C(C1)2. 置于加湿的保暖箱时，多数早产儿起始静脉液体量为 70~80 ml/ (kg・d )，极度不成熟的早产儿可能需要更多的液体量(B2)。
应根据血 清钠水平、尿量和体重下降情况调整液体量( D1 ) 3 •出生后应开始肠外营养生后第l天开始补充氨基酸，起始量1~2 g/( kg・d )，快速增加至2.5〜3.5 g/( kg・d )(C2)O生后第1天开始 补充脂肪乳剂，如果可耐受，脂肪乳最多可加至4.0 g/( kg・d )(C2)°4 .如果血流动力学稳定，应在生后第1天开始母乳肠内喂养(B2) 十、维持血压和组织灌注1.如果确定存在组织灌注不良的证据，如少尿、酸中毒、毛细血管充盈时间延长，应积极治疗低血压，而不仅仅是依赖血压的数值( C2 ) O2．如果决定通过治疗关闭动脉导管，可选用吲哚美辛、布洛芬或对乙酰氨基酚（A2）3. 血红蛋白浓度应维持在可接受的范围内Hb阈值：严重心肺疾病 患儿为120 g/L（HCT 36% ） ，氧依赖的患儿为110 g/L（HCT 30%）， 生后超过2周且稳定的患儿为70 g/L（HCT 25%）（C2）十一、其他注意事项1 . PS可用于治疗RDS合并先天性肺炎（C2）2 . PS可用于改善肺出血患儿的氧合（C1）3. 早产儿使用 iNO 治疗需谨慎，仅限用于临床研究或明确严重肺动 脉高压患儿的试验性治疗（D2）。